| astra71 | Дата: Четверг, 03.01.2013, 12:48 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
Е. В. Красилова, М. Г. Дашина, О. Н. Морозова
АНАЛИЗ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ТРУДНОСТЕЙ АДАПТАЦИИ ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю", Барнаул
Статья посвящена актуальной проблеме — анализу трудностей адаптации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, изучению особенностей их поведения. Проведенный анализ психологических особенностей указанного контингента больных отражает глубину заявленной проблемы, существенным преимуществом анализа является демонстрация нарушений на примере обследованных больных. Подробно и глубоко описана организация проведения обследования. На основе проведенного обследования выделены значимые для клиники и дальнейшей реабилитации больных психологические факторы, приводящие к ограничению их жизнедеятельности и нарушениям психических функций.
Ключевые слова: общее нарушение мозгового кровообращения, социальные последствия, нарушения психических функций, экспериментально-психологическое обследование.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой тяжелое осложнение патологии сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев приводящее к летальному исходу. Современные достижения в области медицины позволяют своевременно диагностировать ОНМК и оказывать квалифицированную помощь больным с такими нарушениями, благодаря чему сократилось число летальных случаев. Как ишемические, так и геморрагические ОНМК приводят к нарушению высшей нервной деятельности: нарушениям прак- сиса, гнозиса и поведения. Социальные последствия инсульта тяжелы: 70—80% больных становятся инвалидами, причем 20—30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе. В зависимости от тяжести перенесенного инсульта наблюдаются разной степени выраженности изменения всех сфер психики человека, которые коренным образом меняют его жизнь, затрагивают его личность, усугубляя тем самым его соматическое состояние и влияя на его адаптационные возможности. Сложности, с которыми сталкиваются данные больные, не ограничиваются только профессионально-трудовой сферой, затруднены все виды социальной жизнедеятельности.
Психологическое исследование, направленное на изучение нарушений психической деятельности больных, перенесших ОНМК, было проведено в 2007 г. в филиале № 18 "Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю" (Бийское межрайонное бюро). В эксперименте участвовали 32 человека в возрасте от 45 до 70 лет, перенесших ОНМК и направленных лечебно-профилактическим учреждением на освидетельствование в бюро МСЭ. Предмет исследования — особенности поведения соматически больного человека со значительными нарушениями высших психических функций.
Методы, применявшиеся в исследовании: клинико-психологическая беседа, экспериментально- психологическое обследование (ЭПО). Методики, использованные в ЭПО: для оценки нарушений внимания — отыскивание чисел в таблицах Шульте, отсчитывание чисел по Крепелину; для оценки нарушений памяти — запоминание 10 слов, пересказ рассказа; для оценки нарушений мышления — исключение предметов, сравнение понятий, понимание переносного смысла метафор и пословиц. Для выявления и оценки имеющихся личностных нарушений были использованы опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни Сердюка [1]; клинический опросник для выявления невротических состояний К. К. Яхина и В. Д. Менделевич [2]; методика Дембо—Рубинштейна для изучения самооценки [3].
Психологическое исследование было организовано в соответствии с целями и задачами медико-социальной экспертизы, включалось в общую процедуру освидетельствования и было направлено на выявление клинико-психологических и социально-психологических нарушений, оценку их выраженности и стойкости, учет этих данных при формулировании клинического диагноза и вынесении экспертного решения.
Психологическое обследование начиналось с беседы, в которой устанавливался контакт с больным, выяснялись основные жалобы на здоровье, уточнялись данные о жизненном пути, профессиональном маршруте, жизненной ситуации, формировалась мотивация на проведение ЭПО. По результатам беседы и наблюдения за поведением больного в процессе ЭПО формировалась предварительная оценка личностных особенностей больного и делались предположения о возможных нарушениях психической деятельности.
Порядок проведения патопсихологического обследования. Вначале испытуемый выполнял пробу Шульте, затем применялась методика запоминания 10 слов (5 воспроизведений), далее — отсчитывание от 100 по 7 или по 13, исследование мыслительной деятельности (простые и сложные аналогии, интерпретация метафор и пословиц, сравнение понятий, решение арифметических задач, исключение понятий и предметов, выделение существенных признаков), запоминание и пересказ рассказа с выделением основной мысли, заполнение опросников в целях исследования личностных особенностей (методика исследования самооценки Дембо—Рубинштейна позволяет выявить завышенную, заниженную, противоречивую, неустойчивую самооценку; опросник К. К. Яхина и В. Д. Менделевич позволяет оценить наличие болезненных нарушений по шкалам тревоги, астении, невротической депрессии, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений, вегетативных расстройств; опросник Сердюка направлен на изучение социальной значимости болезни для больного), проверка долговременной памяти основана на запоминании больным предъявлявшихся ему ранее 10 слов, повторная проба Шульте применяется для оценки выраженности астении.
Изучение и анализ нарушений у лиц, перенесших ОНМК, начинались с характеристики психической сферы. Типичные жалобы, предъявляемые такими больными, заключаются в снижении памяти на текущие события, имена, даты, цифры, номера телефонов, общую заторможенность, рассеянность, повышенную утомляемость, снижение сообразительности, частые головные боли, нарушения сна, головокружение, тревожность, раздражительность, обидчивость, плаксивость.
Результаты ЭПО подтверждают снижение (нарушение) мнестических функций у данной категории больных. У 80% больных, принимавших участие в исследовании, отмечены снижение продуктивности запоминания, флюктуации, истощаемость мнестической деятельности, инактивность запоминания (плато), трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов, трудности включения (низкий показатель объема
заучивания при первом предъявлении), персеверации, парафазии. Внимание таких больных отличается неустойчивостью, концентрация ослаблена, объем внимания сужен, переключаемость и распределение затруднены. Мышление характеризуется некоторым снижением уровня обобщения (отмечаются структурные нарушения, связанные с операциональными возможностями человека); нарушением интенции мышления, связанным с мотивационной направленностью (непоследовательность мышления); расстройством динамики мыслительной деятельности (нарушения подвижности: детализация, обстоятельность, вязкость; нарушения темпа психической деятельности — замедление мышления); стереотипии.
Речь становится чрезмерно обстоятельной, многословной, бедной, отмечаются поиск номинаций, импульсивность в речевых пробах, речевая аспонтанность, замедленность понимания речи, замедление речевой активности, инертность речевых процессов, сужение словаря. Общий темп психической деятельности замедленный (отмечено замедление мнестической деятельности, речевой активности, двигательной активности, интеллектуальной деятельности, снижение умственной работоспособности), истощаемый. У 20% больных, принявших участие в исследовании, нарушения познавательной сферы отсутствовали или были незначительными, нестойкими.
Оценка основывалась на временных показателях: среднее время выполнения одной таблицы Шульте, время запоминания 10 слов, время выполнения серийного счета, решения простых арифметических задач, исследования мыслительной деятельности, замедления деятельности к концу исследования, нарастания к концу исследования вегетативных расстройств, головной боли. Признаки истощаемости психических процессов у 80% обследованных психологом больных были выражены умеренно. Наиболее ярко обнаруживалась истощаемость при исследовании с использованием таблиц Шульте. В таких случаях отмечалось постепенное увеличение затрачиваемого времени на поиск чисел в каждой последующей таблице. Истощае- мость проявлялась даже в пределах одной таблицы. О наличии умеренной истощаемости свидетельствовало значительное ухудшение результатов поиска чисел в конце исследования (методика применялась в начале и в конце ЭПО).
Постепенно замедлялся темп деятельности, увеличивались паузы, возрастало число ошибок. При выполнении заданий, требующих значительного интеллектуального напряжения, работоспособность снижалась гораздо быстрее. Мышление теряло прежнюю гибкость и подвижность. Речь становилась чрезмерно обстоятельной. В беседе больные были многословны, перечисляли незначительные, несущественные детали, застревали на деталях, с трудом выделяли главное, переключались на другую тему. Темы, на которых было сконцентрировано внимание больных, — это здоровье, болезнь, остаточные явления перенесенного ОНМК.
В процессе ЭПО у больных также выявлялись трудности ориентировки в новом материале, обусловленные снижением уровня обобщения, сужением объема восприятия, нШродинамическими нарушениями. Больные плохо усваивали предъявляемые инструк
ции, не всегда могли их удержать в памяти в процессе выполнения деятельности, с трудом осмысливали предъявляемый стимульный материал.
Проведенное изучение эмоционально-волевых и личностных особенностей данной категории больных свидетельствует о появившихся изменениях в 90% случаев. Часто встречались чрезмерное опасение за свою жизнь, свое здоровье, мнительность, обидчивость, фиксация на своих ощущениях, переживаниях, переоценка имеющихся проявлении болезни. Фон настроения обычно был понижен, обнаруживались подавленность, тоскливость. Легко ухудшалось настроение (ближе к вечеру или под влиянием даже незначительных событий). Пониженное настроение часто сочеталось с чувством безнадежности, бесперспективности, пессимистичным отношением к своему будущему, к прогнозу своего состояния. Появлялась или усиливалась эмоциональная неустойчивость, раздражительность, гневливость по пустякам. Больные часто становились эгоистичными, повышенно требовательными к другим, нетерпеливыми. Появлялось желание побыть в одиночестве ("чтобы никто не приставал") даже у тех людей, которые живут одни. Появлялись слезливость, сентиментальность, слабодушие.
При прогрессировании болезненных проявлений у больных возникало благодушие, снижалось критическое отношение к себе, к своему состоянию, уменьшалась требовательность к себе. Длительно сохраняющиеся болезненные явления ведут в той или иной мере значимым изменениям личности, в формировании которых важную роль играют и биологические, и социально-психологические факторы (изменение роли инвалида в семье, в референтной группе, изменение отношения окружающих к больному человеку, что выражается либо в игнорировании его болезни, либо в снижении требовательности к нему). Важную роль в формировании и закреплении изменений личности у больного играют снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, страх за будущее, ощущение собственной физической и психической неполноценности.
Все это приводит к эмоциональному перенапряжению, которое клинически проявляется в эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, стремлении уйти от контактов с окружающими, опасении за исход заболевания, страхе перед инвалидностью. Также наблюдаются депрессивные реакции, которые проявляются в угнетенности, подавленности, апатии, безразличии к окружающему, чувстве безнадежности, пессимизме, тенденции все видеть в мрачном свете. Речь и движения становятся замедленными, больной при разговоре на волнующие его темы (о здоровье, семье, перспективах, профессиональной карьере, невозможности быть прежним и т. п.) с трудом удерживает слезы.
Часто у больных отмечается ипохондрическая фиксация на своем заболевании, что проявляется в неоправданном беспокойстве за свое здоровье, избытке соматических жалоб, несоответствии между количеством жалоб и незначительностью или отсутствием объективных изменений. Установка на труд распадается и постепенно исчезает. Происходит стабилизация рентных установок.
Проведенный эксперимент показал, что у больных 56—70 лет, перенесших ОНМК, основной ценностью на данный момент выступает сохранение здоровья, страх смерти, усталость от постоянных болей, желание конца мучениям своим и близких людей. Лица в возрасте 45—55 лет в целом адекватнее относятся к самому заболеванию, причем в сознании доминирует тревога за возможные социальные последствия заболевания (уход с работы, уменьшение заработка, получение статуса инвалида, разлад в семье, появление обидчивости, раздражительности). Указанные нарушения говорят о формировании психоорганического синдрома разной степени выраженности.
Уточнение с помощью экспериментально-психологических методов состояния психических процессов больных и инвалидов важно для определения степени выраженности психоорганического синдрома. Степень снижения психических процессов может быть различной: от легкой до выраженной. Особенно часто наиболее выраженными оказываются расстройства внимания (сужение объема внимания, снижение концентрации и устойчивости, затруднение переключения и распределения внимания). Значимые для оценки нарушения памяти, мышления, речи встречаются реже, но нарушения этих процессов сильнее влияют на возникновение у больных ограничений жизнедеятельности в различных категориях. В бюро МСЭ при проведении психологического обследования оцениваются все нарушения в комплексе, а дополнение клинико-экспертного анализа имеющегося заболевания результатами ЭПО делает экспертную оценку имеющихся нарушений более точной и обоснованной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М., 2005.
2. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. - М., 2001.
3. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. — М., 1999.
| | |
| |
