| astra71 | Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:57 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| Т.В. Линник, И.М. Коваленко, Н.И. Белова, Н.В. Гриб, Т.А. Шаршунова, О.Ю. Полеева, Н.М. Сороченко
РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА РЕАБИЛИТАЦИЯ (ПО ДАННЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ГБУЗ «КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН»)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический госпиталь для ветеранов войн» департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов, в основе которой в большинстве случаев лежат двигательные и когнитивные нарушения.
Основная цель реабилитации заключается в достижении полного восстановления функций, нарушенных вследствие заболеваний, либо, если это нереально, оптимальная адаптация больного в обществе. Цель физической реабилитации при более значительном дефекте - в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности. Хельсингборгская декларация (1995г.), разработанная экспертами ВОЗ для стран - членов Европейского регионального бюро, провозглашает, что «более 70% выживших пациентов должны быть независимы в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания».
Нейрореабилитация строится на принципах, общих для всех больных, нуждающихся в ней. Такими принципами являются: раннее начало лечебных мероприятий (как только позволит соматическое состояние и сознание больного), этапность, преемственность и непрерывность, комплексность применения, индивидуализация программы реабилитации, социальная направленность, использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Развитие комплексной системы ранней реабилитации (РР) после перенесенного инсульта невозможно без надлежащей материально-технической базы и специально подготовленных дополнительных штатов, тем не менее простые и достаточно эффективные реабилитационные методы могут с успехом внедряться в любом неврологическом отделении.
Целью РР в остром периоде инсульта (первые 3-4 недели заболевания) вряд ли может быть достижение независимости, провозглашенной в декларации, однако, она должна создать базу, позволяющую на следующих этапах достичь требуемого результата.
Основная цель РР - профилактика образования устойчивых патологических систем (контрактур, артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз) или уменьшение степени выраженности их за счет активации всех механизмов и разрушения патологических систем с привлечением как медикаментозных, так и не медикаментозных методов воздействия.
Опыт, накопленный за годы работы неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения, показывает, что основой лечения на ранних этапах восстановления является лечение положением и онтогенетическая кинезиотерапия.
Спонтанное восстановление после перенесенного инсульта нормализация функций на фоне лечения опосредуется механизмами, в основе которых лежит пластичность мозга или способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов.
Процессы пластичности активируются под воздействием окружающей среды, в особенности насыщенной стимулирующими факторами, что определяет необходимость внедрения РР в восстановительный процесс. Положительную роль при этом играет двигательная мобилизация.
В целом РР в большей степени направлена на двигательную сферу. Это определяется, в частности, тем, что двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных инсультом. Они в большей степени мешают самообслуживанию, поскольку двигательная функция является наиболее подвижной, она быстро нарушается при нарушении мозгового кровообращения и также быстро может восстанавливаться. Неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений. Известно, что на моторику можно воздействовать с периферии через нейроны спинного мозга как методами кинезиотерапии, так и сенсорными стимулами, при этом воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же трансмиттеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной и когнитивной системе.
В ГБУЗ «КГВВ» в настоящее время имеется необходимое оборудование для проведения РР постинсультных больных (функциональные кровати, противопролежневые матрацы, функциональные прикроватные столики, потолочные и передвижные электроподьемники, ходунки, трости, ступеньки для обучения ходьбы по лестнице, велотренажеры, «шведская стенка», оборудование для эрготерапии (бытовая реабилитация), полностью оснащенные отделения лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии и физиотерапии, а также другие приспособления для обучения больных самообслуживанию.
В фазе ранней мобилизации в отделении организуется активизирующий уход и контроль за витальными функциями: мочеиспусканием, дефекацией, глотанием, приемом пищи. К активизирующему уходу относятся также лечение положением (ЛП), ранняя вертикализация (РВ), применение специально подобранной диеты, достаточное потребление жидкости, использование компрессионных чулок.
ЛП - придание парализованным конечностям и телу правильного положения (корригирующие позы) в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. ЛП используется нами всем больным с первых часов инсульта вне зависимости от тяжести состояния.
Несмотря на простоту, ЛП способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, нормализации глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, предупреждению развития конрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Поскольку положение меняется каждые 2-3 часа, ЛП выполняет функции профилактики пролежней, тромбоэмболий, пневмонии.
Корригирующие позы.
РВ предусматривает возвышенное положение туловища и грудной клетки на функциональной кровати уже в первые дни пребывания в неврологическом отделении, возвышенное положение при приеме пищи. Через несколько дней с использованием потолочных элетроподъемников назначается присаживание больного и опускание нижних конечностей, затем (при стабильном соматическом статусе) — придание полувертикального и вертикального положения на 2-3-5 мин. около кровати с использованием передвижного электроподъемника под контролем лечащего врача при легком и средней тяжести инсульте.
Онтогенетически обусловленная кинезиотерапия. Механизмы восстановления напоминают становление моторики ребенка в онтогенезе: сначала восстанавливается аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем - дистальные и тонкая моторика. По данному принципу строится и восстановительная терапия на ранних постинсультных этапах. В механизмах компенсации организм стремится подстраивать свои интактные конечности под парализованные, в связи с чем работа с нашими пациентами проводится обязательно симметрично с двух сторон как активно, так и пассивно с постепенным нарастанием нагрузки для профилактики формирования патологических синкинезий.
Важным сохраняется принцип постепенности: физиологические движения в осевой мускулатуре, плечевом и тазобедренном поясах, обучение переворачиванию на обе стороны, живот, перемещению на кровати, обучение тонкой моторике рук и ходьбе. Расстройства регуляции движений после инсульта приводит к нарушению моторного праксиса. В нашей практике больных приходится обучать сложным целенаправленным привычным движениям, переводя их из автоматизированных в заново обучаемые с использованием физиологических синергий для восстановления восприятия ориентации тела в отношении гравитации и поврежденного статического и динамического постурального контроля вследствие костно-мышечных и сенсорных расстройств.
РР развивает способность больного к самообслуживанию, смене положения, приему пищи, одеванию, умыванию, применению вспомогательных средств (в частности ходунков, 4-х опорной трости), тренировки стабильности и равновесия в положении стоя, ходьбы, что невозможно без тесного взаимодействия врачей неврологов, рефлексотерапевтов, инструкторов ЛФК. Достижение максимальной эффективности РР возможно только в тесном взаимодействии всех служб стационара в восстановлении утраченных функций и адаптации пациента к повседневной жизни в существующих изменившихся условиях (поведенческая компенсация дефекта).
За три года (2009-2011) в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения пролечено 370 пациентов с ОНМК, в том числе: ишемические инсульты В 303 - 81,9%; геморрагические инсульты - 9 - 2,4%; малые инсульты - 16 - 4,3%; лакунарные инсульты - 4 - 1,1%; смешанные - 5 - 1,4%; неуточненные -2 - 0,5%; преходящие нарушения мозгового кровообращения - 28 — 7,6%; спинальные инсульты — 2 — 0,5%.
Из поступивших пациентов от инсульта умерло 32 человека, что составило 8,6% всех больных с ОНМК. В 100% случаев с момента поступления (даже в условиях АРО) было назначено лечение положением, применялась ранняя вертикал из ация больных, кинезиотерапия в содружестве медперсонала отделения и инструкторов ЛФК, медикаментозная терапия основного заболевания и сопутствующей патологии, профилактика повторного ОНМК, ФТЛ, ИРТ (с учетом противопоказаний).
С октября 2009г. в отделении установлены потолочные электроподъемники, используется передвижной электроподъемник, что значительно облегчило работу с пациентом и ускорило процессы реабилитации.
В 97,9% отмечена стойкая положительная динамика в виде уменьшения неврологического дефицита, увеличения двигательной активности, восстановления бытовых навыков, стабилизации фона настроения, доступности в контакте.
Лучшие результаты были достигнуты в случаях, когда родственники активно включались в процесс нейрореабилитации. У 7 пациентов (2,1% случаев из выписанных больных) положительный эффект не был достигнут вследствие грубых когнитивных нарушений, тяжелой сопутствующей соматической патологии, не позволивших проведение активной реабилитации. Следует также отметить, что результат напрямую связан со сроками начала восстановительного лечения. Чем позже от начала инсульта больной поступал в отделение, тем медленнее отмечалось улучшение.
Таким образом, ранняя реабилитация является необходимым звеном в системе оказания стационарной помощи больным инсультом.
Основными направлениями ее являются активизирующий уход, лечение положением, онтогенетическая кинезиотералия, медикаментозное обеспечение процессов гомеостаза, пластичности и активной мобилизации.
В Хельсингборгской декларации особо подчеркивается, что реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в том случае, если они начаты в раннем периоде инсульта и продолжать их необходимо до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение в состоянии больного.
Базовым принципам реабилитации должны бьггь обучены родственники и близкие больного.
| | |
| |
