| astra71 | Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:51 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| Т.В. Линник, Н.В. Гриб, Т.А. Шаршунова, О.Ю. Полеева, Н.М. Сороченко
ВЕСТИБУЛОПАТИИ: ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (ПО ДАННЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ГБУЗ «КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН»)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический госпиталь для ветеранов войн» департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар
Головокружение - иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства. Прежде всего, головокружение подразделяется на центральное и периферическое. Центральное связано с поражением вестибулярных ядер ствола мозга или их связей. В свою очередь, оно может иметь корковое происхождение (например, парциальный эпилептический припадок).
Периферическое головокружение может быть связано с поражением лабиринта внутреннего уха или порции преддверно-улиткового нерва. Причинами периферического головокружения являются доброкачественное позиционное головокружение, болезнь Меньера, острая периферическая вестибулопатия, отосклероз, ЧМТ, опухоль мосто-мозжечкового угла, токсические вестибулопатии, невропатия слухового нерва.
Основные формы головокружения:
1.Острое рецидивирующее (эпизодическое головокружение): приступы развиваются внезапно, продолжаются несколько часов или дней.
2. Головокружение с внезапным началом и постепенным исчезновением: приступы развиваются внезапно, но продолжаются более длительно (до нескольких месяцев).
3. Головокружение с постепенным началом и персистирующим течением.
Особенно часто головокружение встречается у пожилых пациентов. Поскольку у этой категории больных, как правило, имеются те или иные сердечно-сосудистые заболевания, головокружение нередко объясняют вертебробазиллярной недостаточностью. Вместе с тем, головокружение сравнительно редко бывает симптомом цереброваскулярного заболевания. Если вестибулярное головокружение повторяется на протяжении 3 недель и более и при этом не сопровождается никакими другими неврологическими симптомами, то оно практически никогда не связано с ишемическим поражением в ВББ.
Лечение головокружений включает лечение основного заболевания, на фоне которого оно возникло. Используются как консервативные, так и хирургические методы.
Важное место занимает вестибулярная реабилитация (ВР). Цель вестибулярной реабилитации - ускорение компенсации функции вестибулярной системы и создание условий для скорейшей адаптации к ее повреждению. Вестибулярная компенсация - сложный процесс, требующий перестройки многочисленных вестибулоокулярных и вестибулоспинальных связей. Среди соответствующих мероприятий большое место занимает вестибулярная гимнастика (ВГ), включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку походки.
Первый комплекс ВГ, предназначенный для больных с односторонним повреждением вестибулярного аппарата, был разработан T.Cawthorne и F.Cooksey в 40-х годах прошлого века.
Многие упражнения из этого комплекса используются и в настоящее время, хотя сейчас предпочтение отдается индивидуально подобранным реабилитационным комплексам, учитывающим особенности повреждения вестибулярной системы конкретного больного. ВГ начинают сразу вслед за купированием эпизода острого головокружения. Чем раньше начата вестибулярная гимнастика, тем быстрее восстанавливается работоспособность больного.
В основе ВГ — упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию. Выполнение их на первых порах может быть сопряжено со значительным дискомфортом. Тактика BP и характер упражнений зависят от стадии заболевания.
Клинические исследования показали, что улучшение вестибулярной функции и устойчивости в результате BP отмечается у 50-80% больных, причем у 1/3 пациентов компенсация бывает полной. Эффективность лечения зависит от возраста, сроков начала реабилитации, эмоционального состояния больного, опыта врача и особенностей заболевания.
Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и лечебные приемы, которые активно разрабатываются на протяжении 20 лет. В качестве ВГ, которую больной может выполнять сам, применяется методика Брандта-Дароффа. Утром, после пробуждения, пациенту необходимо сесть посередине кровати, свесив ноги вниз. Затем следует лечь на правый или левый бок с повернутой на 45° кверху головой и находиться в этом положении 30" или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Затем пациент возвращается в исходное положение (сидя на постели) и находится в нем на протяжении 30". После этого пациент ложится на противоположный бок с повернутой на 45° кверху головой и находится в этом положении так же 30" или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. После возвращается в исходное положение (сидя на постели). Это упражнение пациент должен повторять 5 раз.
Если в период утренней гимнастики не возникает головокружение, то упражнения целесообразно повторить только на следующее утро. Если же головокружение хотя бы однократно возникает в любом положении, то необходимо повторить упражнения еще два раза: днем и вечером.
Длительность ВГ определяется индивидуально: упражнения продолжают делать до тех пор, пока не исчезнет головокружение и еще 2-3 дня после его прекращения. Эффективность подобной техники для купирования ДППГ составляет около 60%. Примером упражнений, выполняемых врачом может служить методика Эпли, разработанная для лечения ДППГ, вызванном патологией заднего полукружного канала. В этом случае упражнения выполняются по четкой траектории при относительно медленном переходе из одного положения в другое. Исходное положение пациента — сидя на кушетке с поворотом головы на 45 в сторону пораженного лабиринта. Затем его укладывают на спину так, чтобы голова свисала с края кушетки и запрокинутую голову поворачивают на 90°, в результате чего она оказывается повернутой в другую сторону под углом 45°. Пациент переворачивается на живот и садится. В период сеанса обычно проводится 2-4 упражнения, что часто бывает достаточно для полного купирования ДППГ.
Врачами нашего отделения было проведено обследование и лечение 95 пациентов неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ «КГВВ» с вестибулярным головокружением, у которых по данным анамнеза можно было заподозрить наличие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), из них 16 женщин и 79 мужчин в возрасте от 48 до 86 лет, среди которых были УОВ, ИОВ, ИСА, воины-интернационалисты, участники боевых действий на территории Чеченской республики.
Гипертоническая болезнь была выявлена у 55 больных, ИБС - у 30, эндокринные заболевания - у 15 пациентов, некоторые из них имели 2-3 заболевания. Как известно, основу клинической картины ДЭ составляют неврологические, когнитивные и эмоциональные расстройства, которые являются результатом структурных изменений головного мозга. Поэтому всем больным помимо общеклинического и комплексного отоневрологического исследований были проведены КТ головного мозга, РЭГ, триплексное сканирование сосудов головного мозга, клиннко-неврологические и психодиагностические исследования, включающие тесты для экспресс-оценки интеллектуально-мнестических функций и тесты для выявления тревожности и депрессивных состояний.
Анализ результатов клинических и параклинических методов исследования позволил объединить всех обследованных больных в три группы в зависимости от наличия и стадии ДЭ: 1 группа - ДЭ I стадии (10 больных); 2 группа - ДЭ II стадии (53 пациента); 3 группа - ДЭ III стадии (32 пациента).
Больные 1 группы, возраст которых составлял 48-50 лет, жаловались только на нарушения слуха и вестибулярные расстройства. При исследовании сосудов головного мозга были обнаружены артериальная деформация (2 пациента) и атеросклероз сосудов головного мозга без значимых гемодинамических нарушений (8 пациентов). У больных этой группы отсутствовали когнитивные нарушения и депрессивное состояние, но при этом имела место рассеянная отоневрологическая симптоматика, проявляющаяся двусторонним непостоянным или быстро истощающимся спонтанным нистагмом, симметричным снижением роговичного рефлекса, что свидетельствовало о заинтересованности ядерной зоны ствола головного мозга.
Возраст больных 2 группы был 50 лет и старше. У пациентов этой группы помимо вестибулярного головокружения имели место общемозговая симптоматика в виде нарушения памяти, замедления темпа деятельности, рассеянность. Выше перечисленные симптомы беспокоили больных, но не отмечались окружающими, при этом неврологическая симптоматика не носила грубой очаговости. При КТ головного мозга очаговых изменений не выявлено, имелись умеренные диффузные дегенеративные изменения. При исследовании сосудов головного мозга определяли атеросклероз сосудов головного мозга, снижение линейной скорости кровотока и стенозирующие процессы. Когнитивные нарушения у этих больных соответствовали ДЭ II стадии и носили субкомпенсированный характер. У всех пациентов выявляли реактивную тревожность средней степени выраженности. У больных этой группы также имела место рассеянная отоневрологическая симптоматика.
В 3 группе были пациенты 75 лет и старше. У них имели место вестибулярное головокружение и общемозговая симптоматика в виде нарушения памяти, замедления темпа деятельности, рассеянность, причем вышеперечисленные симптомы беспокоили не только самого больного, но и отмечалась окружающими. При осмотре выявлена очаговая как отоневрологическая, так и неврологическая симптоматика в виде нарушения функции глазодвигательных нервов (ослабление конвергенции, ограничение движения глазных яблок кнаружи), пирамид, ной недостаточностью (появлялись рефлекс орального автоматизма, высокие сухожильные и периостальные рефлексы с разницей сторон)
При КТ головного мозга выявлялись множественные очаги измененной плотности, лейкоареоз, признаки кортико-субкортикальной атрофии - при исследовании сосудов головного мозга определяли атеросклероз сосудов головного мозга, снижение линейной скорости кровотока и стенозирующие процессы до 50%. Регистрировали также отчетливую когнитивную дисфункцию, соответствующую ДЭ III стадии.
У большинства больных было выявлено депрессивное состояние умеренной степени выраженности.
Этиологическое лечение ДЭ I это лечение гипертонической болезни, атеросклероза сосудов и/или сахарного диабета. Тип антигипер-тензивных препаратов, их дозировки и комбинации выбирались в зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости. Снижение АД проводилось постепенно, избегая гипотензии. Важным считаем нормализацию уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом, коррекцию гиперхолестеринемии.
Важнейшим методом лечения ДЭ является применение антиагрегантов, чаще использовалась ацетилсалициловая кислота с оптимальной терапевтической дозой 0,5-1,0 мг/кг веса в сутки, назначались и иные антиагреганты (дипиридамол, клопидогрель и др.).
Для лечения ДЭ широко применяли препараты, обладающие комплексным сосудорасширяющим, антиагрегантным, нейрометаболическим действием. В комплексной терапии этих больных мы успешно использовали препараты бетагистина дигидрохлорида (Бетасерк, Бетавер, Тагиста) и препараты на основе экстракта гинкго билоба (Танакан, Бил обил). Препарат Бетасерк назначали всем в дозе 24мг х 2р/д. на протяжении 14-16 дней.
Далее рекомендовали препарат Танакан в виде таблеток с суточной дозировкой 120 мг в течение 3 мес. с повторением курса лечения через 3 мес.
Всем без исключения пациентам параллельно проводилась BP в содружестве с врачом ЛФК, с использованием потолочных и передвижных электроподъемников в неврологическом отделении, тренажеров в зале ЛФК.
Комплексное лечение эффективно восстанавливало равновесие, приводило к снижению интенсивности шума в ушах, улучшению памяти, внимания. Кроме того, на фоне проводимого лечения снижалась тревога и депрессия, что значительно улучшало качество жизни больных.
| | |
| |
