| astra71 | Дата: Суббота, 18.04.2015, 07:27 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ АНГИОЛОГИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Е.П. Кривощеков, И.А. Дмитриева, А.В Алексеев, Н.В.Мельник
Медицинское Учреждение Медико-Социальная часть № 14 городского округа Самара, г. Самара, Россия Федеральное бюджетное государственное учреждение здравоохранения Клиническая больница №172 Федерального медико-биологического агентства России г. Димитровограда Ульяновской области
Аннотация
В статье рассматриваются вопросы лечения больных с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей. Рассматриваются преимущество хирургическое лечение пациентов в условиях ангиохирургического стационара «одного дня», с последующим лечением в условиях ангиологического отделения поликлиники, с включением в комплексное лечение аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапии. Эпителизация язв наступала на 15-27 день.
Ключевые слова. Варикозная болезнь, трофические язвы, хирургия «одного дня».
Осложненные формы варикозной болезни нижних конечностей — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой хирургии.
Среди всех хирургических вмешательств около 15% операций выполняют по поводу варикозной болезни нижних конечностей [1,2,3].
Сегодняшний день сердечно-сосудистой хирургии и перспективы ее дальнейшего раз-вития неразрывно связаны с достижениями медицинской науки и освоением новых прогрессивных технологий [4,5,6,7].
Необходимость развития социально ориентированной медицины предопределяет востребованность технологий по этапному хирургическому лечению больных осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей, позволяющих производить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах краткосрочного пребывания («хирургии одного дня») [8,9,10].
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей, путем совершенствования двухэтапной хирургической тактике в условиях ангиохирургического стационара «одного дня» и ангиологического дневного стационара поликлиники.
Проведен анализ лечения 128 больных находившихся на лечении в специализированном ангиохирургическом отделении и отделении ангиохирургии «одного дня» ММУ МСЧ № 14 г.о. Самара и ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России г. Димитровограда Ульяновской области за 2007-2011 годы.
Пациентам диагностирована декомпенсированная стадия варикозной болезни вен нижних конечностей по международной СЕАР-классификации (1994г.) и соответствовали С 3,4,5,6 S классам.
По классификации СЕАР больные распределились по классам: СЗ — 4 (3,1%) пациентов, С 4 - 51 (39,8%), С 5 - 35 (27,4%), С 6 — 38 (29,7%) S [11,12,13].
Преобладающее большинство — 86 (67,2%) пациентов, составляли люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст — 36 лет.
Самый пожилой пациент в возрасте — 84 года.
Из общего числа больных женщин было — 94 (73,4%), мужчин — 34 (26,6%).
Больные были разделены на две группы.
В первую группу вошли 52 пациента, которым проводилось традиционное двухэтапное хирургическое лечение в условиях круглосуточного ангиологического стационара.
Во вторую группу вошли 76 больных, которым выполнение первого этапа флебэктомии проводилось в условиях ангиохирургического стационара «одного дня», с последующим лечением в условиях ангиологического отделения поликлиники, наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапию с использованием низкочастотных медицинских лазерных аппаратов, с последующим наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.
Второй этап у пациентов обеих групп проводили в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара через 1-3,5 месяцев после первого этапа флебэктомии, при условии полного заживления язвенного дефекта на голени.
Общим клиническим признаком для обеих групп пациентов было наличие трофической язвы в фазе экссудации (С6S по классификации СЕАР).
Длительность существования одиночных и множественных трофических язв у больных составила от 4-х месяцев до 10 лет.
Наиболее частому развитию язв подвержена левая голень 66(51,6%). Всего язвы в нижней трети голени были у 118(92,2%) пациентов.
Патологический процесс возникал на медиальной поверхности у — 69 (53,9%) человек, на передней поверхности у 26(20,3%)больных, на латеральной у 11 (8,6%) пациентов и на задней поверхности голени у 12(9,4%) больных.
Частота расположения язв на уровне средней трети голени и различных ее поверхностях встречались у 10 (7,8%) больных.
Из общего числа больных у 24 (18,7%) язвы существовали на обеих голенях. У 16 (12,5%) пациентов наблюдались множественные язвы (от 2 до 7), соответствующие различной локализации указанных сегментов голени. У 128 наблюдаемых пациентов было 198 язв. Размеры язв колебались от 0,5 до 400 и более кв.см. У 34 (26,6%) больных размеры язвенной поверхности составляли до 5 кв.см., у 90 (70,3%) пациентов — от 6 до 400 кв.см., у 4(3,1%) больных — более 400 кв.см. Циркулярные язвы с охватом всей нижней трети голени, наблюдались у 4 (3,1%) пациентов.
Причины возникновения заболевания у больных были различными. У 32 (25,0%) пациентов в анамнезе имелись травмы и переломы нижних конечностей. У 46 (35,9%) женщин во время беременности были диагностированы варикозно расширенные вены нижних конечностей. У 6 (4,7%) пациенток с ранее перенесенным тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей имелось указание на прием гормональных препаратов. У 28 (21,9%) больных заболевание возникло на фоне варикозной болезни нижних конечностей, из них 15 (11,7%) пациентам в различные сроки выполнялась комбинированная флебэктомия. Ранее 7 (5,5%) человек перенесли операции по поводу онкопатологии органов малого таза (фибромиомы матки, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки). У 9 (7%) пациентов заболевание было связано с тяжелой физической работой.
Всем больным выполняли стандартные общеклинические лабораторные, функциональные диагностические пробы, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, бактериологическое и цитоморфологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности трофической язвы.
Основными жалобами всех больных являлись: наличие язвы на голени и отделяемого с неприятным запахом из нее, отека в дистальных отделах конечности быстрая утомляемость ног, тянущие боли, усиливающиеся к концу дня, ослабевающие после ночного отдыха и эластического бинтования. Часть больных отмечала ночные судороги мышц голени и зуд кожи.
В процессе лечения определяли динамику клинической картины заболевания, оценивали данные лабораторных, инструментальных и бактериологических исследований. Критерием клинической эффективности проводимого лечения считали: купирование болевого и воспалительного синдромов, уменьшение или исчезновение отека нижних конечностей, наличие стойкого заживления язв, восстановление трудоспособности.
Больные в первой группе, 52 (40,7%) пациента, оперированы в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара.
Пациенты поступали в отделение за день до операции, средний койко-день до операции составил 1,0+0,6.
Оперативное вмешательство выполнялось под общим внутривенным обезболиванием.
В данной группе отмечали гладкое течение послеоперационного периода. Незначительная выраженность болевого симптома в оперированной конечности, способствовала ранней активизации пациентов и применения ненаркотических анальгетиков в первые сутки.
После операции пациентам разрешали поворачиваться в постели, производить движения пальцами стоп и голеностопном суставе.
Ходить больные начинали к концу первых суток, но обязательно с забинтованной конечностью эластическим бинтом.
Первая перевязка выполнялась на второй день.
В послеоперационном стационарном периоде больные получали: венотоники, никотиновую кислоту, витамины группы В, тромбо-асс 50 мг вечером.
Больные выписывались на 7-10 сутки под наблюдение врача-хирурга поликлиники, с рекомендациями консервативного долечивания трофических нарушений на голени и последующим выполнением второго этапа оперативного вмешательства после полного заживления язвенного дефекта.
Больные второй группы, 76 (59,3%) человек, оперированы в условиях ангиохирургического стационара «одного дня».
Пациенты поступали в отделение в день операции, средний до койко-день до операции составил 0,3+0,1.
Оперативное вмешательство выполнялось под общим внутривенным обезболиванием.
В данной группе отмечали гладкое течение послеоперационного периода. Незначительная выраженность болевого симптома в оперированной конечности, психологический настрой больного и его родственников на скорейшее возвращение в домашние условия, способствовала ранней активизации пациентов и применение ненаркотических анальгетиков в течение первых 2 суток.
Ходить больные начинали через 3-4 часа после операции, с забинтованной эластическим бинтом конечностью.
В послеоперационном периоде больные получали: венотоники, никотиновую кислоту, витамины группы В, тромбо-асс 50 мг вечером.
В первой группе больных с открытой трофической язвой, которым выполнен первый этап комбинированной флебэктомии отмечались осложнения со стороны послеоперационной раны у 4 человек в виде лимфореи (2), подкожной гематомы (1), нагноения (1).
А во второй группе больных отмечались осложнения со стороны послеоперационной раны у 1 человека в виде подкожной гематомы.
Консервативное лечение у больных первой группы осложненных трофическими язвами голени.
Средний возраст больных составил 54 года, средняя длительность заболевания — 6 лет. Поражение илеофеморального сегмента отмечалось у 11 больных.
Средняя площадь язв у пациентов составила 5,8 см2, длительность существования язв — 1,5 года.
Варикозная болезнь нижних конечностей у данной группы пациентов осложнялась: воспалительным целлюлитом (14), аллергическим целлюлитом и экземой (17).
Комплексное лечение второй группы больных в условиях ангиологического отделения поликлиники под наблюдением ангиохирурга начинали с аппликации на область трофических язв атравматических повязок и применением лазеротерапии, наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.
Средний возраст больных составил 49 года, средняя длительность заболевания — 9 лет.
Поражение илеофеморального сегмента отмечали у 9 больных.
Средняя площадь язв у 76 пациентов составила 8,9 см2, длительность существования язв — 2,0 года. Декомпенсированная форма варикозной болезни вен нижних конечностей во второй группе пациентов осложнялась: воспалительным целлюлитом (16), аллергическим дерматитом и экземой (21), рожистым воспалением (4).
В процессе лечения обоих групп оценивали динамику клинической картины заболевания и скорость заживления трофических язв, данные инструментальных, лабораторных и бактериологических исследований.
При ультразвуковой допплерографии у всех пациентов первой группы выявлены варикозные изменения магистральных вен нижних конечностей на различном уровне, характеризующиеся утолщением, уплотнением и дефомацией сосудистой стенки, наличием пристеночных и внутрипросветных тромботических наложений, несостоятельностью клапанного аппарата магистральных, коммуникантных и подкожных вен. Скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены в первой группе пациентов была снижена в среднем на 48%, во второй на 22,7-36 % по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц.
Следует отметить, что в первой группе в результате традиционного консервативного лечения скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены возрастала в среднем на 21%.
Истинного заживления язв удалось добиться у 43 (82,69%) пациентов из первой группы в сроки от 26 до 45 дней, и у всех пациентов второй группы в сроки от 15 до 27 дней.
Контроль результатов лечения осуществляли путем оценки клинической картины, бактериологического исследования и цитоморфологической картины трофической язвы, чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам. Исследования выполнялись в начале, середине (на 7—10 день) и конце курса лечения (на 15-27 день).
У больных первой группы до лечения с поверхности трофической язвы чаще всего высевался стафилококк (21,8%), стрептококк (19,4%), кишечная палочка (16,1%), микробные ассоциации (19,4%). После лечения с использованием традиционных средств значимых изменений бактериологической картины в середине и конце курса лечения не выявлено.
При определении чувствительности высеянной флоры к антибактериальным препара-там, установлена минимальная чувствительность ко всем используемым антибиотикам. Тенденция к повышению чувствительности к применяемым антибиотикам после прове-денного лечения отмечена в первой группе больных лишь у 2 пациентов.
Динамика процессов в язве во второй группе: до начала лечения у 42 (77,7%) больных установлена минимальная чувствительность ко всем традиционным антибиотикам.
Клинический пример
Больная С., 65 лет пенсионерка, обратился в поликлинику с диагнозом: варикозная болезнь левой нижней конечности, стадия декомпенсации.
При поступлении предъявляла жалобы на боли, чувство тяжести, отеки и наличие трофической язвы на левой голени.
Больна в течение 16 лет, после перенесенного острого тромбоза магистральных вен левой нижней конечности на фоне варикозной болезни.
Неоднократно лечилась амбулаторно и в стационаре с временным эффектом, принимает непрямые антикоагулянты : варфарин 3,75 мг ежедневно.
Трофическая язва на левой голени появились 4 года назад.
Лабораторные показатели на момент поступления были в пределах возрастной нормы.
Сопутствующая патология — сахарный диабет II тип, легкой степени тяжести.
При осмотре нижних конечностей отмечалась выраженная индурация и гиперпигментация тканей в нижней трети левой голени.
На медиальной поверхности ее имелась трофическая язва с неровными краями и обильным гнойным отделяемым с неприятным запахом, общей площадью 16,5 см2.
При проведении функциональных диагностических проб выявлена несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен в средней и нижней трети голени слева, проходимость глубоких вен сохранена.
На ультразвуковой допплерографии магистральных вен левой нижней конечности в поверхностной бедренной вене определялся монофазный кровоток турбулентного характера, сниженный до 4,47 см/сек. Стенки глубоких вен были утолщены, уплотнены. Диаметр большой подкожной вены 1,56 см, малой подкожной вены — 0,73 см2.
От верхней трети голени до верхней трети бедра регистрировались высокоэхогенные пристеночные наложения. При проведении пробы Вальсальвы и компрессионных проб регистрировался выраженный ретроградный ток крови.
В нижней трети голени имелись три несостоятельные перфорантные вены диаметром 0,23 см , 0,37 см и 0,45 см.
Определяется большое количество микробных тел, расположенных внеклеточно деструктивные формы лейкоцитов. Окр. гематоксилин — эозин, об.40, ок. 10.
Выполнено оперативное вмешательство: Комбинированная венэктомия слева, Операция Троянова—Тренделенбурга, обработкой ствола по Тальману, длинный стрипинг БПВ по Бебкоку, иссечение по Нарату.
Проведено комплексное лечение с наружным применением атравматических повязок и низкоинтенсивной лазеротерапии отмечалась выраженная положительная динамика в показателях бактериального статуса, цитоморфологической картины.
На 7 сутки лечения из язвы высеяны синегнойная палочка и стафилококк с чувствительностью к гентамицину (22 мм).
На 11 сутки чувствительность составила 26 мм, а к 14 дню лечения роста микробной флоры в язве не определялось.
На цитограммах мазков-отпечатков с поверхности трофической язвы на 14 сутки число лейкоцитов в поле зрения составило 15, деструкция лейкоцитов — 18%, число микробных тел на 1000 лейкоцитов — 0,21х103.
Клеточный состав представлен нейтрофилами (39%), эозинофилами (1%), лимфоцитами (9%), полибластами (20%). Присутствовали макрофаги (12%), фибробласты (7%), плазматические клетки (1%), многоядерные клетки (1%), эндотелий (1%) и эпителий в виде пластов клеток.
Во время проведения комплексного лечения на 4 сутки отделяемое из язвы стало серозно-гнойным, на 9 сутки — скудным серозным, появились грануляции и краевая эпителизация (рис. 39).
На 19 сутки лечения отмечено снижение болевого синдрома.
Полная эпителизация язвы наступила на 39 сутки.
Хирургическое лечение пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни нижних конечностей в условиях круглосуточного хирургического стационара на сосудистой койке стационара «одного дня», с долечиванием в дневном стационаре в хирургическом отделении при стационаре или поликлиники, наряду с применением аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапии является высокоэффективным и краткосрочным процессом за счет сокращения времени пребывания пациентов на госпитальной койке.
Второй этап у пациентов обеих групп проводили в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара через 1-3,5 месяцев после первого этапа флебэктомии, при условии полного заживления язвенного дефекта на голени. Оперативное вмешательства проводилось под внутривенным обезболиванием.
У 6 (4,4%) больных из первой группы и 8 (13,8%) из второй группы при выделении дистального сегмента БПВ над медиальной лодыжкой выявили его полную облитерацию, поэтому удаление сегмента не проводили. 16 (39,0%) больным из первой группы и 20 (34,5%) больным из второй выполнили удаление МПВ по Бебкокку. ЭДПВ голени выполнена 25 (61%) больным из первой группы и 38 (65,5%) из второй вторым этапом. При выполнении ЭДПВ после первого этапа, ревизию субфасциального пространства проводи-ли значительно легче, за счет уменьшения индурации подкожно-жировой клетчатки, что снижало травматичность и время операции. Больных выписывали на 7-10 сутки.
На основании статистических данных средний срок лечения больных первой группы в составил 68,3+5,6 дня. А средний срок лечения во второй группе больных составил 33,2+3,6 дней.
Обсуждение результатов
Хирургическое лечение пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни нижних конечностей в условиях ангиохирургического стационара «одного дня», с последующим лечением в условиях ангиологического отделения поликлиники,
наряду с применением аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапии является высокоэффективным и краткосрочным про-цессом за счет сокращения времени пребывания пациентов на госпитальной койке.
Таким образом, предложенный усовершенствованный двухэтапный хирургический метод лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей создает предпосылку для полного и раннего восстановления физической активности, быстрой реабилитации и возвращению больных к трудовой деятельности.
Так, при использовании традиционного метода консервативного лечения пациентов в поликлинике под наблюдением хирурга сроки эпителизации трофических язв наступали на 21-45 день. Общий срок лечения больных первой группы составил 68,3+5,6 суток.
При лечении пациентов в ангиологическом отделении поликлиники под наблюдением ангиохирурга, с использованием комплексного подхода включающего применение атравматических повязок и лазеротерапию, эпителизация наступала на 15-27 день. Общий срок лечения составил 33,2+3,6 дня, что в 2 раза быстрее, чем при лечении пациентов традиционными методами.
Литература
1. Савельев В.С.Дириенко А.И. Флебологические проблемы клинической практики // Флебология. 2007. №1. С. 5-7
2. Севостьянова К. С., Шевела А. И., Егоров В. А. Оптимизация принципов хирургического лечения варикозной болезни / Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 15. №2, 2009. С. 34-36.
3. Кривощеков Е.П., Васильев В.В, Романов В.Е. Лечение трофических язв нижних конечностей в поликлинике // Сборник трудов посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института — академии — университета. — Волгоград, 2005. С. 190.
4. Гавриленко А.В., Иванов А.А., Павлова О.В. Комплексное лечение варикозной болезни СЕАР-6 с использованием клеточных культур. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ. Выпуск 5. Челябинск. 2009. С. 122-123.
5. Савельев В. С, Бецис С. Ю, Островская С. М. Оперативное лечение осложнений варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещаюшие технологии № (28), 2007. С. 90-91.
6. Кириенко А. И., Григорян Р.А., Золотухин И.А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности. Consilium medicum. 2003.
7. Жуков Б.Н., Каторкин С. Е. Инновационные технологии в диагностике, лечении и медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: монография,- Самара: Самарское отделение литфонда. 2010.384 с.
8. Герасимов В.В., Герасимов В.Г., Шульга Н.В., Острый варикотромбофлебит, как предиктор тромбоза магистральных вен / Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 15.2009. С. 23-25.
9. Константинова Г.Д., Кавтеладзе З.А., Донская Е.Д., Радикальные операции при остром восходящем тромбофлебите у больных варикозной болезнью нижних конечностей / Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 15. 2009. С.54-56.
10. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Соколов А.Л. Эволюция и революция в хи-рургическом лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. V Конференция Ассоциации флебологов России. Москва. 2004. С. 134-136.
11. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Мышенцев П.Н., Каторкин С.Е., Богуславский Д. Г. Хроническая венозная недостаточность (стандарты диагностики и лечения на догоспитальном этапе): методические рекомендации. Самара. с. 2007.68 с.
12. Жуков Б.Н., Насыров М.В., Яровенко Г.В. Комплексное лечение больных с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей // III Конференция Ассоциации флебологов России. Тез. докл. Ростов н/Д. 2001. С. 59-60.
13. Нерсисян Г. Ж. Качество жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей / Амбулаторная хирургия. Стационарзамещаюшие технологии. №4(28). 2007. С. 145-146.
| | |
| |
