| astra71 | Дата: Суббота, 18.04.2015, 07:21 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| И. Д. Булюбаш
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ: ДЕПРЕССИЯ И РЕАКЦИЯ ГОРЯ
ФГУ "Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии" Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород
Приведен обзор научной литературы по теме за последние 20 лет. Описаны особенности психического состояния больных с последствиями спинальной травмы, имеющие важное значение для формирования стратегии психоло-гической реабилитации пациентов.
Ключевые слова: спинальная травма, депрессия, реакция горя, риск суицида, психологические последствия спинальной травмы, реабилитация
Спинальная травма (позвоночно-спинномозговая травма) составляет до 15% от всех видов травм и характеризуется тяжелыми медицинскими и социально-психологическими последствиями [2].
Известно, что травма спинного мозга и последующая обездвиженность пациента влекут за собой мощнейший психологический шок [28].
Встреча с опасностью для жизни отнимает у человека возможность утешаться иллюзиями, отрицающими конечность собственного существования и жестокие стороны реальной жизни.
Пациент со спинальной травмой напрямую сталкивается с собственным бессилием, утратой привычного образа жизни, полной или значительной зависимостью от близких и других людей, а также с потерей приватности. Резкое ограничение социальных возможностей (общения и работы, материального обеспечения, семейной и сексуальной жизни), зависимость от повседневного ухода, отсутствие контроля за телесными функциями, а также тяжесть соматического состояния (спастическая боль, нарушение мочевыделения, пролежни, воспалительные процессы) становятся мотивом и для выживания, и для физического и психологического приспособления к жизни в условиях ограниченных травмой возможностей.
Одним из частых последствий спинальной травмы является депрессия [1, 6, 14, 23—25, 27, 39]. Это реакция на утрату иллюзии собственной неуязвимости, на собственную беспомощность и порой на полную и неустранимую зависимость от других людей.
Депрессия у пациентов с последствиями спинальной травмы имеет свои особенности. Наряду со сниженным настроением и отсутствием желаний пациенты не верят в возможность выздоровления, восстановления трудоспособности.
Они чувствуют вину перед близкими, испытывают бессилие перед лицом болезни, убеждены в собственной неполноценности, боятся появляться на людях, а также сомневаются в необходимости жить дальше. Физические ограничения при спинальной травме влекут за собой крушение надежд, ощущение никчемности и чувство беспомощности [46].
Депрессивное состояние с характерным для него снижением активности и отсутствием желаний приводит к снижению мотивации к восстановительному лечению [3], уменьшая его эффективность. В связи с этим диагностика депрессии и психологическая реабилитация пациентов с депрессией являются залогом мотивированного участия пациента в восстановительном лечении.
Неизбежна ли депрессия у пациентов со спинальной травмой?
Депрессия как типичная реакция пациентов со спинальной травмой до сих пор остается темой для обсуждения.
Даже в 2010г., после многолетних исследований в области психологических последствий спинальной травмы, С. Bombardier в своей статье "Депрессия после спинальной травмы: мифы и факты" оспаривает распространенное представление о том, что депрессия у этого контингента пациентов неизбежна [9].
Еще один дискуссионный момент — указания на разную частоту депрессии у больных. Для удобства данные о частоте депрессии у разных авторов сведены в таблицу.
Таким образом, имеется значительная разница в оценке частоты депрессии у пациентов. Клиницисты, использовавшие в диагностике конвенциальные критерии (классификаторы DSM-III и DSM-IV), пишут о возможности проявления печали или плохого настроения [25], но не обязательно "большого депрессивного расстройства" [33, 34].
В то же время другие авторы предупреждают о недооценке тяжести депрессивного состояния [26] и необходимости адекватного лечения депрессии [35, 51].
Указанные различия в оценке частоты депрессии являются следствием различий в диагностических критериях.
В 70-х годах прошлого столетия депрессию нередко рассматривали вне клинических границ этого понятия, как стадию процесса нормальной адаптации к травме спинного мозга, как способ принятия травмы и связанных с ней потерь.
В настоящий момент большинство авторов не склонны рассматривать депрессию как стадию процесса нормальной адаптации к травме [13], поскольку она влечет за собой длительную госпитализацию, повышенный риск суицида, ухудшающееся здоровье, ограниченную активность и участие в жизни общества.
С этой точки зрения ее рассматривают скорее как осложнение или следствие, нежели как адаптивный процесс эмоционального приспособления.
Кроме того, о наличии депрессии нередко говорят в том случае, когда повышенный уровень депрессии диагностируется не клинически (DSM-4, МКБ-10), а с помощью различных психодиагностических методик.
Данные о частоте депрессии у пациентов со спинальной травмой расходятся еще и из-за разницы в периодах, в которые происходит оценка психологического состояния пациента.
Частота депрессии у пациентов с последствиями спинальной травмы, по данным разных авторов
Источник литературы Год Частота депрессии, %
С. Bombardier [9] 2010 20
A. Craig и соавт. [14, 15] 1994, 2008 20, 30
JT. В. Кокоткина и соавт. [2] 2008 81
J. Hoffman и соавт. [32] 2008 18-20
С. Bombardier и соавт. [8] 2004 11,4
В. Kemp и L. Mosquedo [36] 2004 0
С. Bombardier [7] 2001 25-30
J. Krause и соавт. [43] 2000 48
S. de Carvalho и соавт. [19] 1998 60
G. Scivoletto и соавт. [49] 1997 16
М. Fuhrer и соавт. [27] 1993 31
По данным JI. В. Кокоткиной и соавт. [2], частота депрессивного синдрома была наибольшей в раннем периоде после травмы и составила 81%. В то же время P. Kennedy и В. Rogers [37] обнаружили, что тревога, депрессия и безнадежность (по опроснику депрессии Бека) увеличивались, начиная с 30-й недели после поступления пациента и заканчивая 48-й неделей (выписка из стационара). В этом периоде частота депрессии у пациентов составляет 60%.
То, что риск депрессии значительно (до 50-60%) увеличивается после выписки из стационара, когда пациенты остаются наедине со своими ограниченными возможностями и неясными перспективами, подтверждают и другие исследователи [15, 37].
Измерение же уровня депрессии через несколько лет после травмы показало, что частота депрессии постепенно уменьшается.
Российские исследователи обнаружили, что частота депрессивного синдрома у больных со спинальной травмой при этом постепенно снижалась [2].
В раннем восстановительном периоде она достигала наибольших значений, а затем уменьшалась (с 81% в раннем периоде травмы до 63,6% в пределах 2 лет, а после 2 лет — до 30%). В более поздние сроки тенденции к снижению частоты депрессии с течением времени не отмечали [27].
Авторы обнаружили депрессию у 31% пациентов (на протяжении более чем 10 лет с момента травмы).
Таким образом, согласно приведенным данным, наибольшая частота формирования депрессивного синдрома приходится на ранний восстановительный период и на момент выписки из реабилитационного стационара.
Разница в оценке частоты депрессии может быть связана еше и с тем, что медицинский персонал считает пациентов с такой тяжелой травмой, как спинальная, более депрессивными, чем они являются на самом деле.
Это искажение восприятия приводит к гипердиагностике депрессии [16, 29, 36]. Конформным (послушным) пациентам персонал приписывает большую способность справиться с ситуацией и дает более высокую оценку психического здоровья [50]. Этот факт свидетельствует о важности использования конвенциальных диагностических признаков при обследовании пациентов (DSM-4, МКБ-10) и при назначении антидепрессантов.
Гипердиагностика депрессии (с помощью опросников) может также быть связана со сходством симптомов, характерных как для депрессии, так и для самой спинальной травмы. Это снижение аппетита, расстройство сна, снижение энергии, сексуальной активности и др. Отвечая утвердительно на эти пункты опросника, пациент со спинальной травмой автоматически добавляет себе баллы по шкале депрессии.
Таким образом, разница в оценке частоты депрессии при спинальной травме определяется различными диагностическими критериями, способами и инструментами ее измерении, а также периодом, в котором проводили диагностику. Кроме того, некоторые соматические симптомы (боль, бессонница, слабость и др.), возникающие при спинальной травме, вносят дополнительный вклад в баллах в диагностику депрессии, осуществляемую с помощью тестов.
Риск суицида при спинальной травме
Несмотря на разницу в оценке частоты депрессии, во многих работах, посвященных эмоциональному состоянию больных со спинальной травмой, отмечается и повышенный риск суицида, связанный с тяжелым отчаянием, чувствам стыда, вины и безнадежности [29, 30, 34, 40].
Согласно некоторым авторам [20, 34], на суициды приходится около 6% смертей после спинальной травмы. R. Soden и соавт. [52] сообщают о том, что устойчивая частота суицидов как причины смерти контрастирует с данными, свидетельствующими об уменьшении смертности от сопутствующих спинальной травме заболеваний (септицемии, инфекции мочевыделительной системы, респираторных инфекции).
Риск суицида при этом в среднем в 2—6 раз выше, чем у сверстников пациентов в общей популяции. Факторами риска суицида являются депрессия, безнадежность, вина, алкоголизм, зрелый возраст, неполная семья [12, 20, 31].
Среди других факторов называют гнев и агрессию, алкогольную и химическую зависимость, психические болезни, суицидальные попытки в прошлом, семейную дезинтеграцию, мужской пол, хроническую боль, множественные медицинские проблемы, изоляцию, шизофрению, чувство безнадежности [21].
Риск суицида наиболее высок в первые 5 лет после травмы [20, 31], причем 76—80% самоубийств приходится на первые 4 года после травмы [12, 22].
Наибольший риск суицида (28%) был выявлен у больных с неполным повреждением спинного мозга и относительно хорошим физическим состоянием [31], что также противоречит распространенному убеждению о корреляции тяжести последствий спинальной травмы и психологических нарушений. Врачи-психиатры, однако, предупреждают о риске суицида даже у тяжело больных со спинальной травмой.
Через 10 лет после спинальной травмы частота суицидов у пациентов снижается и не отличается от показателей в общей популяции [22].
Кроме активного суицида, выделяют и так называемый пассивный суицид, связанный с отказом от лечения (реабилитации), отсутствием заботы о себе (с последующей смертью от инфекций и пневмонии).
Данные о частоте такого рода суицида в литературе отсутствуют в связи со сложностью идентификации состояния, однако некоторые исследователи считают, что частота пассивных суицидов гораздо выше, чем активных [31, 38, 44].
Отсутствие заботы о себе и противодействие медицинским интервенциям может приводить к угрожающим жизни осложнениям: пролежням, инфекциям мочевыделительной системы, затрудняющим достижение удовлетворительного качества жизни для данных пациентов.
Работы J. Krause [41,42] подтвердили, что наличие таких психосоциальных проблем, как социальная изоляция, недостаток целенаправленной активности и отсутствие целей, позволяет прогнозировать появление пролежней и других осложнений.
Реакция горя у пациентов со спинальной травмой
Пациент со спинальной травмой переживает утрату многих видов активности и обычного круга общения. Переживание горя — это нормальная реакция человека. В отличие от скорби (принятое поведение в ситуациях утраты) горе выражается не в культурно обусловленных, а в физиологических и психологических реакциях.
В этом смысле индивидуумы, получившие спинальную травму, должны рассматриваться как переживающие горе и создающие (со временем) новый смысл своей жизни [5,47, 48]. Метафорически говоря, пациенту со спинальной травмой нужно заново построить мир вокруг себя и в себе самом.
Нормальная реакция горя может длиться до года, достигая своего пика в период 4—6 нед после утраты, и со временем постепенно уменьшается, однако в некоторых случаях человек может возвращаться на предыдущие стадии переживания утраты.
Существует и так называемое патологическое горе, которое может продолжаться и более двух лет.
Выделяют 4 типа патологической реакции горя [10]:
- подавляемая реакция горя — отсутствие ожидаемых симптомов горя во всех стадиях;
- запаздывающая реакция горя — отсутствие (избегание) тягостных симптомов в течение 2 нед после утраты;
- хроническая реакция горя — постоянные выраженные симптомы горя в течение 6 мес после утраты;
- маскированная реакция горя [4] — при этом человек испытывает мучительные переживания, но со смертью или другой утратой их не связывает; появляются психосоматические расстройства.
Возможным вариантом течения маскированной реакции горя может быть появление девиантного поведения и постоянное попадание в неприятные ситуации.
При патологической реакции горя психиатру или психотерапевту необходимо оценивать характер и степень психического расстройства и связанный с ним риск суицида.
Для того чтобы пережить утрату, пациент должен признать случившееся с ним и изменить основные убеждения, мешающие жить дальше [18]. Кроме того, он должен попытаться отыскать пользу от потери как от испытания или опыта.
Несмотря на имеющиеся психологические проблемы, некоторые пациенты тем не менее отмечают позитивные эффекты травмы.
Например, у значительного числа индивидуумов с травмой спинного мозга возрастает чувство доверия к себе, улучшаются отношения с другими людьми и обостряется ощущение смысла жизни [11].
Исследования подтверждают, что создание смысла утраты и поиск пользы связаны с позитивным приспособлением к травме [17].
При этом поиск смысла потери у пациентов со спинальной травмой связан с позитивным изменением жизненных ценностей [45].
Реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания. Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более 6 мес, то к расстройству применяют код МКБ-10 F43.21 — "Пролонгированная депрессивная реакция".
При наличии симптомов депрессии и тревоги диагностируется "Смешанная тревожно-депрессивная реакция" (F43.22).
Такие патологические расстройства квалифицируют уже как расстройства адаптации. В МКБ-10 депрессия описана в разделе "Большой депрессивный эпизод" (F-32.0 — легкой степени, F-32.1 — средней степени и F-32.2 и F-32.3 — тяжелой степени).
Указанные выше данные свидетельствуют о том, что одной из первых задач психологической реабилитации пациентов со спинальной травмой является дифференциальная диагностика между депрессией как клинической формой страдания и нормальной или патологической реакцией горя, связанной с утратой пациентом многих видов деятельности и контактов.
Она становится основой для назначения адекватной терапии антидепрессантами при депрессии или психотерапевтической помощи в переживании утраты.
Дифференциально-диагностическими признаками, свидетельствующими о большом депрессивном эпизоде, а не о нормальной реакции горя, являются чувство вины из-за чего угодно, но не из-за действий, в результате которых пациент получил травму; мысли о смерти, не связанные с утратой; чувство собственной никчемности, греховности; психомоторная заторможенность; пролонгированное и выраженное нарушение функционирования; бред депрессивного характера.
Важным различием между горем и депрессией является то, что люди, испытывающие горе, сфокусированы на утрате функций, независимости, ухудшении качества жизни.
В депрессии же пациенты сфокусированы на самокритике, чувстве вины, собственной никчемности, безнадежности, беспомощности и отчуждении от других людей.
Таким образом, оценка психического статуса пациента с последствиями спинальной травмы (диагностика депрессии, реакции горя, оценка суицидального риска) имеет большое значение для формирования стратегии психологической реабилитации пациента и/или необходимого психофармакологического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вермонт-Полякова О. В. Посттравма: диагностика и терапия. — СПб., 2006.
2. Кокоткина Л. В., Цыганков Б. Д., Кочетков А. В., Добровольская Ю. В. Современные подходы к медико-психологической реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга // Обозр. психиатр, и мед. психол. им. Бехтерева (электронное издание). — 2008. — № 2. — medicum.com/magazines/special/psychiatryoverview/article/ 15522
3. Леонтьев М. А., Малашенко М. М. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов: Метод, рекомендации для врачей, методистов, инструкторов ЛФК. — Новокузнецк, 2002.
4. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера. — М., 1998.
5. Attig Т. Relearning the world: Making and finding meanings // Meaning Reconstruction and the Experience of Loss American Psychological Association / Ed. R. Neimeyer. — Washington, 2001. - P. 33-54.
6. Boekamp J. R., Overholser J. C., Schubert D. S. Depression fol-lowing a spinal cord injury 11 Int. J. Psychiatry Med. — 1996. - Vol. 26, N 3. - P. 329-349.
7. Bombardier С. H. Depression and spinal cord injury // Spinal Cord Injury Updates. — 2001. — Vol. 10, N 2. — http:// sci.washington.edu/info/newsletters/articles/
01 sum_depression .asp.
8. Bombardier С. H., Richards J. S., Krause J. S. et al. Symptoms of major depression in people with spinal cord injury: Implications for screening // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2004. — Vol. 85, N 11. - P. 1749-1756.
9. Bombardier С. H. Depression after spinal cord injury: myths and facts // Spinal Cord Injury Updates. — 2010. — Vol. 19, N 2. — http://sci.washington.edu/info/newsletters/articles/ 10_sum_depression.asp.
10. Bowlby J. Attachment and loss. Vol. 3: Loss: sadness and de-pression . — London, 1980.
11. Calhoun L. G., Tedeschi R. G. Posttraumatic growth: The positive lessons of loss // Meaning reconstruction and the experience of loss / Ed. R. A. Neimeyer. — Washington, 2001. — P. 157-172.
12. Charlifue S. W., Gerhart К A. Behavioral and demographic predictors of suicide after traumatic spinal cord injury I j Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1991. - Vol. 72, N 7. - P. 488-492.
13. Consortium for Spinal Cord Medicine. Depression Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Primary Care Physicians. — Washington, 1998.
14. Craig A. R., Hancock К. М., Dickson H. G. A longitudinal in-vestigation into anxiety and depression in the first 2 years fol-lowing a spinal cord injury // Paraplegia. — 1994. — Vol. 32, N 10. - P. 675-679.
15. Craig A., Iran Y., Lovas J., Middleton J. Spinal cord injury and its association with negative psychological states // Intern. J. Psychosoc. Rehabil. — 2008. — Vol. 12, N 2. — P. 115—121.
16. Cushman L. A., Dijkers M. P. Depressed mood in spinal cord injured patients: staff perception and patient realities // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1990. - Vol. 71, N 3. - P. 191-196.
17. Davis G. F., Nolen-Hoeksema S., Larson J. Making sense of loss and benefiting from experience: two construals of meaning // J. Person. Soc. Psychol. — 1998. — Vol. 75, N 2. — P. 561-574.
18. Davis G. F. Loss and the duration of grief // J. A. M. A. — 2001. - Vol. 285, N 9. - P. 1152-1153.
19. DeCarvalho S. A., Andrade M. J., Tavares M. A., de Freitas J. L. Spinal cord injury and psychological response // Gen. Hosp. Psychiatry. — 1998. — Vol. 20, N 6. — P. 353—359.
20. DeVivo M. J., Black K. J., Richards J. S., Stover S. L. Suicide following spinal cord injury // Paraplegia. — 1991. — Vol. 29, N 9. -P. 620-627.
21. Dezarnaulds A., Jlchef R. Psychological Adjustment after Spinal Cord Injury. Useful Strategies for Health Professionals. Rural Spinal Cord Injury Project. — 2002. — http:// www.ciap.health.nsw.gov.au/downloads/specialty/ psychological_adjustment.pdf.
22. Dijkers M. P., Abela М. B., Gans В. М., Gordon W. A. The Aftermath of spinal cord injury // Spinal Cord Injury: Clinical Outcome from the Model System / Eds S. L. Stover et al. — Gothenburg, 1995. — P. 355.
23. Elliott T. R., Herrick S. М., PattL A. M. et al. Assertiveness, social support, and psychological adjustment following spinal cord injury // Behav. Res. Ther. — 1991. — Vol. 29, N 5. — P. 485-493.
24. Elliott T. R., Umlauf R. L. Measurement of personality and psychopathology following acquired physical disability // Psy-chological Assessment in Medical Rehabilitation / L. A. Cushman, M. J. Scherer. — Washington, 1995. — P. 325—358.
25. Elliott T. R., Frank R. G. Depression following spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1996. — Vol. 77, N 8. — P. 816-823.
26. Faber R. A. Depression and spinal cord injury // Neuroepidemiology. - 2005. - Vol. 25, N 2. - P. 53-54.
27. Fuhrer M. J., Rintala D. H., Hart K. A. et al. Depressive symptomatology in persons with spinal cord injury who reside in the community I I Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1993. — Vol. 74, N 3. - P. 255-260.
28. Gill M. Psychosocial implications of spinal cord injury // Crit. Care Nurs. Quart. - 1999. - Vol. 22, N 2. - P. 1-7.
29. Hammell K. R. Psychological and sociological theories concerning adjustment to traumatic spinal cord injury: the implications for rehabilitation // Paraplegia. — 1992. — Vol. 30, N 5.
- P. 317-326.
30. Harris E. C., Barraclough В. М., Grundy D. J., Bamford E. S. Attempted suicide and completed suicide in traumatic spinal cord injury. Case reports 11 Spinal Cord. —1996. — Vol. 34, N 12. - P. 752-753.
31. Hartkopp A., Bronnum-Hansen H., Seidenschnur A. М., Sorensen B. F. Suicide in spinal cord injured population: it’s relation to functional status // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1998.
- Vol. 79, N 11. - P. 1356-1361.
32. Hofrman J. М., Bombardier С. H, Graves D. E. et al. Natural history of mayor depression after spinal cord injury // J. Spinal. Cord Med. - 2008. — Vol. 31, N 2. - P. 236-237.
33. Judd F. K, Brown D. J., Burrows G. D. Depression, disease and disability: application to patients with traumatic spinal cord injury // Paraplegia. — 1991. — Vol. 29, N 2. — P. 91—96.
34. Judd F. K, Brown D. J. Suicide following acute traumatic spinal cord injury // Paraplegia. — 1992. — Vol. 30, N 3. — P. 173-177.
35. Kemp B. J., Krause S. Depression and life satisfaction among people with post-polio and spinal cord injury // Disabil. and Rehabil. - 1999. - Vol. 21, N 5-6. - P. 241-249.
36. Kemp B. J., Mosqueda L. Aging with a disability: what the clinician needs to know. — Boston, 2004.
37. Kennedy P., Rogers B. Anxiety and depression after spinal cord injury: a longitudinal analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2000. - Vol. 81, N 7. - P. 932-937.
38. Kewman D. G., Tote D. G. Suicide in SCI: a psychological autopsy // Rehabil. Psvchol. — 1998. — Vol. 43, N 2. — P. 143-151.
39. Kishi Y., Robinson R. G., Forrester A. W. Prospective longitudinal study of depression following spinal cord injury // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 1994. — Vol. 6, N 3. — P. 237-244.
40. Kishi Y., Robinson R. G. Suicidal plans following spinal cord injury: a six month study // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 1996. - Vol. 8, N 4. - P. 442-445.
41. Krause J. S. Secondary conditions and spinal cord injury: a model for prediction and prevention // Top. Spinal Cord Injury Rehabil. — 1996. — Vol. 2, N 2. — P. 58—70.
42. Krause J. Skin sores after spinal cord injury: relationship to life adjustment // Spinal Cord. — 1998. — Vol. 36, N 1. — P. 51 — 56.
43. Krause J. S., Kemp B., Coker J. Depression after spinal cord in-jury: relation to gender, ethnicity, aging, and socio-economic indicators // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2000. — Vol. 81, N 8. - P. 1099-1109.
44. MacLeod A. D. Self-neglect of spinal cord injured patients // Paraplegia. — 1988. — Vol. 26, N 5. — P. 340—349.
45. McMillen J., Cook C. The positive by-products of spinal cord injury and their correlates // Rehabil. Psychol. — 2003. — Vol. 48, N 2. - P. 77-85.
46. Mukai A., Costa J. L. The effect of modafinil on self-esteem in spinal cord injury patients: a report of 2 cases and review of the literature // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2005. — Vol. 86, N 9. - P. 1887-1889.
47. Neimeyer R. A. Lessons of Loss: A Guide to Coping. — New York, 1998.
48. Neimeyer R. A., Prigerson H. G., Davies B. Mourning and meaning // Am. Behav. Scient. — 2002. — Vol. 46, N 2. — P. 235-251.
49. Scivoletto G., Perrelli A., Di Lacente L., Castellano V. Psycho-logical investigation of spinal cord injury 11 Spinal Cord. — 1997. - Vol. 35, N 8. - P. 516-520.
50. Siosteen A., Kreuter М., Lampic C., Persson L. O. Patient-staff agreement in the perception of spinal cord lesioned patients problems, functional well-being and coping pattern // Spinal Cord. - 2005. - Vol. 43. N 3. - P. 179-186.
51. Smith В. М., Weaver F. М., Ulrich P. M. Prevalence of depres-sion diagnosis and use antidepressant medications by veterans with spinal card injury // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2007. - Vol. 86, N 8. - P. 662-671.
52. Soden R. J., Walsh J., Mddleton J. W. et al. Causes of death after spinal cord injury // Spinal Cord. — 2000. — Vol. 38, N 10. - P. 604-610.
| | |
| |
