| astra71 | Дата: Воскресенье, 07.12.2014, 16:21 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29257
Репутация: 460
Статус: Offline
| И. А. Ласкавая, М. Г. Дашина, Т. В. Емельянова
ЗНАЧИМОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю", Барнаул
Статья посвящена проблеме объективизации нарушений психических функций освидетельствуемых при проведении экспериментально-психологического обследования в бюро МСЭ. Обосновывается необходимость выделения и использования медицинскими психологами службы МСЭ патопсихологических симптомокомплексов для оценки совокупности нарушений познавательных процессов больного.
В статье приведены понятие "патопсихологический симптомокомплекс", характерные особенности разных патопсихологических симптомокомплексов, указан комплекс экспериментальных методик, охватывающий основные сферы психической деятельности.
Ключевые слова: психические функции, патопсихологический симптомокомплекс, экспериментальные методики, объективизация нарушений.
Важной и сложной проблемой, с которой на практике сталкиваются все специалисты службы медико-социальной экспертизы, является объективизация степени нарушений психических функций организма больного. От правильной оценки степени функциональных нарушений освидетельствуемого зависит решение о наличии оснований для установления ему инвалидности.
Особую актуальность эта проблема приобретает при проведении медико-социальной экспертизы больных с психическими заболеваниями ввиду ограниченного набора методов, позволяющих вынести объективное заключение о степени нарушения психических функций. Одним из таких методов является экспериментально-психологическое обследование.
В соответствии с нормативными документами в медико-социальной экспертизе выделяют четыре степени выраженности нарушений психических функций, состояний, свойств.
Первая степень — незначительные нарушения, характеризующиеся небольшим объемом нарушенных функций, кратковременностью и обратимостью. Такие нарушения могут иметь эпизодический характер, быть спровоцированы повышенной или длительной нагрузкой, стрессовыми ситуациями.
Наличие нарушений первой степени предполагает, что способность к выполнению различных категорий жизнедеятельности сохранна, имеющиеся нарушения лишь затрудняют их осуществление.
Вторая степень — умеренные стойкие нарушения высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (тугоподвижность, инертность или патологическая лабильность психических процессов); стойкие эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная ригидность, повышенная откликаемость на внешние раздражители); умеренно выраженные личностные изменения (особенности ценностных ориентаций); мотивационно-личностные нарушения. Такие нарушения требуют специальной коррекции или компенсации и ограничивают реализацию различных категорий жизнедеятельности (по объему и степени сложности).
Третья степень — выраженные стойкие и необратимые расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, сопровождающаяся снижением качества работы); выраженные эмоционально-волевые нарушения; выраженные личностные изменения. Такие нарушения способствуют социальной дезадаптации, так как полностью не корригируются и не компенсируются.
Четвертая степень — значительно выраженные стойкие, необратимые нарушения высших психических функций, невозможность выполнения какой-либо целенаправленной деятельности, выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы, полностью дезорганизующие деятельность или делающие невозможным включение больного в деятельность; личностный дефект, обусловленный некритичностью, неадекватной самооценкой, деформацией или несформированностью мотивационной сферы.
В последнее время все большее распространение получает понятие патопсихологического симптомокомплекса, разработанного и адаптированного в лаборатории психологии ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Ф. С. Сафуановым и И. А. Кудрявцевым.
Патопсихологический симптомокомплекс — это совокупность особенностей и нарушений познавательных процессов, относительно специфических для той или иной клинической нозологии, имеющая в своей основе определенные психологические механизмы [4].
Выделяют следующие патопсихологические симптомокомплексы: шизофренический, аффективно-эндогенный, олигофренический, экзогенно-органический, эндогенно-органический, личностно-аномальный, психогенно-психотический, психогенно-невротический [3, 4].
В медико-социальной экспертной практике наиболее часто встречаются такие патопсихологические симптомокомплексы, как шизофренический, органический и олигофренический.
Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сферы мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности. Эти расстройства проявляются при патопсихологическом исследовании в нецеленаправленности мыслительного процесса, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонерстве, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма, причудливости, неадекватности, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неадекватной самооценке [3, 4].
Выделяют три варианта шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, отражающих разную степень прогредиентности (выраженность дефекта) и интенсивности (форму течения) шизофренического процесса.
Первый, или пограничный, вариант шизофренического патопсихологического симптомокомплекса чаще встречается при вялом непрерывном или благоприятном приступообразном течении шизофрении в период ремиссии.
Этот вариант включает преимущественно симптомы изменения личностно-мотивационной сферы мышления: признаки снижения произвольности и продуктивности ассоциативного процесса, претенциозное пустое рассуждательство, снижение целенаправленности суждений, негрубые смысловые соскальзывания, а также неравномерность, непоследовательность процесса обобщения с уравниванием значимости существенных и второстепенных признаков, актуализацией латентных признаков понятий. Выявление этого варианта шизофренического патопсихологического симптомокомплекса имеет основное значение для диагностики психопато- и неврозоподобных состояний у больных шизофренией.
Второй, или параноидный, вариант шизофренического патопсихологического симптомокомплекса преимущественно обнаруживают при умеренно прогредиентном (параноидном) течении шизофре-нического процесса. Основу этого варианта составляют отчетливые нарушения личностно-мотивационной и операциональной сферы мышления: ригидный схематизм, патологическая символика, персеверативность, искажение процесса обобщения, разноплановость суждений, эмоционально выхолощенное витиеватое (вычурное) резонерство, снижение критичности.
Третий, или диссоциированный, вариант шизофренического симптомокомплекса характеризуется явлениями распада, дезинтеграции личностно-мотивационной и операциональной сферы мышления. В его состав входят такие феномены, как нецеленаправленность, расплывчатость и паралогичность суждений, признаки распада понятий, патологический полисемантизм или псевдоконкретность, нелепая символика, фрагментарность восприятия, причудливость, неадекватность ассо-циаций, снижение их семантического уровня, грубая некритичность мышления и поведения. Этот вариант патопсихологических расстройств обнаруживают в период экзацербации умеренно прогредиентного или злокачественного шизофренического процесса, на отдаленных его этапах, на высоте развернутых шизофренических шубов.
"Ядро" патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и мнестических процессов, происходящие по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей испытуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций.
Отмечаются выраженные тенденции к образованию конкретно-ситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушение умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно адекватной самооценке [3, 4].
Выделяют два варианта органического патопсихологического симптомокомплекса [3, 4].
Первый, или лабильный, вариант органического симптомокомплекса наблюдается преимущественно у больных с травматическими или инфекционными поражениями головного мозга в период декомпенсации. Для данного варианта типичными являются признаки колебания уровня обобщения, абстрагирования, динамические, нарастающие при утомлении трудности понимания переносного смысла, дифференцирования существенного и второстепенного, неустойчивость кривой запоминания, лабильность интеллектуального и волевого усилия, активного внимания, неравномерность умственной работоспособности при общей тенденции к постепенному снижению.
Для второго, или ригидного, варианта органического патопсихологического симптомокомплекса, присущего больным с цереброваскулярной патологией (атеросклерозом), характерны сочетание признаков истощаемости с замедленностью и туго- подвижностью интеллектуальных процессов, снижение уровня обобщения, затруднения в абстрагировании, осмыслении сюжетов, опосредовании мнестических операций. Выявляются признаки личностной измененности: сужение круга интересов, эгоизм, ослабление критики, явление слабодушия.
Олигофренический патопсихологический симптомокомплекс заключается в неспособности к обучению и формированию понятий, дефиците интеллекта, общих сведений и знаний, в конкретности и примитивности мышления, инертности психических процессов, ограниченном объеме памяти с наибольшим снижением смысловой памяти, неспособности к абстрагированию, повышенной внушаемости, безынициативности или других эмоциональных, поведенческих расстройствах [1—3].
Степень выраженности олигофренического симптомокомплекса зависит от характера выполнения патопсихологических проб.
Психологические критерии для оценки выраженной дебильности. При выраженной дебильности интерпретация простых распространенных метафор, как правило, доступна. Пословицы доступны только на тавтологическом или буквальном уровне. Сравнение пар понятий производится только по перцептивным, иногда частным признакам, родовые понятия недоступны.
Методика "исключение лишнего предмета" решается по принципу исключенного, и только простейшие задания могут быть решены с конкретно-ситуационными определениями. Выполнение пиктограмм и проба Пиаже недоступны. Счетные операции первого порядка выполняются в пределах 10—20 на сложение, а на вычитание — уверенно в пределах 10. Деление, умножение недоступно. Могут быть доступными перечисление числового ряда в пределах 10, редко — дней недели, более уверенно — времен года. Установление причинно-следственных связей по картинкам недоступно. Показатели по тесту Векслера находятся в диапазоне от 55 до 64 баллов.
Психологические критерии для оценки умеренно выраженной дебильности. При умеренно выраженной дебильности метафоры выполняются успешно, интерпретация пословиц доступна на конкретно-ситуационном уровне, хотя предпочитается бук-вальный. Сравнение пар понятий успешно и уверенно производится по частным признакам с появлением 2—3 родовых понятий в самых простых заданиях. Категориальный уровень в пробе на исключение лишнего предмета недоступен, но уверенно решения даются в рамках частных и функциональных признаков.
Выполнение пиктограмм недоступно. Проба Пиаже в редких случаях может быть решена. Счетные операции второго порядка не сформированы, иногда таблица умножения может воспроизводиться механически, но не применяется при решении задач. Задачи в 2 действия недоступны. Правильно перечисляются времена года, месяцы, дни недели, в большинстве случаев правильно определяется время по часам. Причинно-следственные связи устанавливаются по картинкам только в самых простых заданиях. Показатели по тесту Векслера варьируют от 62 до 70 баллов.
Психологические критерии оценки легкой дебильности. При легкой дебильности интерпретация пословиц доступна на широком круге конкретных жизненных ситуаций, а простейшие пословицы трактуются правильно (в переносном смысле), но обычно речевым штампом. Сравнение пар понятий в 20% заданий происходит на категориальном уровне. Уверенно продуцируются функциональные и частные признаки. Категориальный уровень мышления проявляется в первой четверти пробы "исключение лишнего предмета". Остальные задания решаются на более низком уровне. Выполнение пиктограмм доступно, но образы примитивны, сугубо предметны, абстрактные понятия не символизируются. Счетные операции первого порядка выполняются в полном объеме. Могут быть доступным решение задач в 2 действия с использованием деления и умножения (счетные операции второго порядка). Причинно-следственные связи устанавливаются в простых заданиях, иногда могут справляться с заданиями средней сложности. Показатели по тесту Векслера варьируют от 68 до 80 баллов.
Стандартное психодиагностическое обследование состоит из следующих этапов:
1) клиническая беседа;
2) экспериментально-психологическое обследование с применением специальных патопсихологических и личностных методик;
3) обработка и интерпретация полученных данных;
4) составление заключения с учетом всех имеющихся данных.
Клиническая беседа направлена на установление продуктивного контакта с испытуемым, формирование у него мотивации к обследованию. В такой беседе психолог отслеживает особенности актуального состояния испытуемого, особенности его мотивации и характера установки на получение группы инвалидности. Полученные в ходе беседы данные позволяют психологу более эффективно спланировать экспериментальный процесс, помогают анализировать полученные в ходе обследования данные.
‘При проведении экспериментально-психологического обследования целесообразно первоначально использовать стандартный набор психо-диагностических методик, затем в ходе эксперимента можно применять дополнительные пробы и тесты в зависимости от решаемых задач и сложности данного конкретного случая. Такое первичное обследование позволяет оценить когнитивную сферу испытуемого, определить его интеллектуальный уровень, наличие или отсутствие нарушений мышления, мнестических и других функций, основные индивидуально-психологические особенности.
Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающий основные сферы психической деятельности:
1) исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы Шульте, счет по Крепелину, корректурная проба и др. — не менее 2 методик;
2) исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др. — не менее 2 методик;
3) исследование ассоциативной сферы: ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др. — 1 методика и более;
4) исследование мыслительной деятельности: исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий, признаки понятий, простые и сложные аналогии, выделение существенных признаков, классификация предметов, объяснение пословиц и метафор, последовательность картинок и др. — не менее 4 методик, которые должны охарактеризовать операциональную, логическую, смысловую сферу мышления и включать как наглядный, так и вербальный материал;
5) исследование интеллекта: тест Векслера, тест Равена — 1 методика и более;
6) исследование индивидуально-психологических особенностей: различные самооценочные шкалы (по Дембо—Рубинштейну, "Подростковый диагностический опросник"), проективные тесты ("Тематический апперцептивный тест", тест Ро- зенцвейга, рисуночные методики), личностные опросники ("Миннесотский мультифакторный личностный опросник", тест Кеттела) — 1 методика и более [5].
Как правило, в процессе одного экспериментально-психологического обследования используют 10—15 методик. При их подборе важно учитывать следующие факторы: цель исследования, образование больного, его жизненный опыт, особенности психического состояния и контакта с больным (наличие депрессивного синдрома, реакций негативизма или оппозиции, возможная глухота, слепота и т. д.).
Вывод о нарушении психических процессов, степени выраженности и стойкости делается на основании данных всего исследования. Трансформация полученных данных в синдром производится совместно с врачами-экспертами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беломестнова Н. В. Клиническая диагностика интеллекта: психометрическая и клинико-психологическая оценка уровня развития интеллекта в клинической и судебно-психологической экспертной практике. — СПб., 2003.
2. Васильева Н. В., Горьковая И. А. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические основания. — СПб., 1997.
3. Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. — М., 1999.
4. Медицинская и судебная психология / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Ф. С. Сафуанова. — М., 2005.
5. Нормативно-правовые документы по судебно-психиатрической экспертизе. — М., 2007.
| | |
| |
