| astra71 | Дата: Суббота, 06.12.2014, 18:39 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| Е.Ф.Филиппов, Т.А.Солоненко, М.М.Немировская, Л.А.Золотарёв, А.В.Коданев, Ю.В.Коданева
Реабилитация больных после хирургии катаракты в раннем послеоперационном периоде
ГБУЗ «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн им. проф. В.К.Красовитова» министерства здравоохранения Краснодарского края
Среди населения всего мира число пожилых людей прогрессивно увеличивается. Накопленный опыт офтальмологической практики свидетельствует о том, что наиболее частой причиной слепоты и слабовидения у лиц старших возрастных групп является возрастная катаракта.
По прогнозам Всемирной организация здравоохранения, к 2025 г. около 120 млн. людей в возрасте 60 лет и старше будут иметь различной степени интенсивности помутнения хрусталика. Из них около 40 млн. будут нуждаться в хирургическом лечении. В связи со старением населения экономически развитых стран мира и России проблема катаракт является одной из самых социально актуальных. Только в России ежегодно выполняется около двухсот тысяч операций по поводу катаракты.
Учитывая новые технические достижения в хирургии катаракты, обусловленные современными методиками, новыми материалами для последующей интраокулярной коррекции, ожидается увеличение прооперированных пациентов.
Ранее пациенты, страдающие катарактой, ждали снижение зрительных функций до 0,1 -0,2, так как технические возможности хирургии не позволяли брать незрелые катаракты с более высокой остротой зрения.
В настоящее время факоэмульсификация (ФЭК) с малым разрезом и имплантацией гибких интраокулярных линз (ИОЛ) позволила расширить показания в хирургии катаракты, но это не значит, что старые методики ушли в прошлое. Дистрофические изменения роговицы, подвывихи хрусталика, осложнённые посттравматические и увеальные катаракты, помутнения хрусталика после проведённых хирургических вмешательств по поводу глаукомы (где присутствует внутриглазной спаечный процесс), радиальные кератотомии, плотные катаракты и другие заболевания, как местного, так и системного характера, являются в подавляющем большинстве случаев показанием к традиционной экстракции (экстра-, или интра-) катаракты, т.к. методики ФЭК могут не только технически оказаться не выполнимы, но и нанести непоправимый вред здоровью больного.
От грамотно и правильно выработанной тактики, способности детально анализировать возможные ситуации во время операции зависит и её исход.
В данной статье мы ставим целью помочь врачам выбрать методику, схему и алгоритм реабилитации больных, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу катаракты. Это в итоге повысит эффективность самой операции, даст возможность сократить период реабилитации, снижая тем самым экономические затраты пациента и государства.
Реабилитация больных подразделяется на стационарный и амбулаторный этапы.
Стационарный этап заключается в лечении наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений, которые носят, как правило, функциональный (обратимый) характер: иридоциклит, офтальмогипертензия, отёк роговицы, гифемы.
Послеоперационный иридоциклит при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), как правило, является следствием наличия по периферии капсульного мешка остатков хрусталиковых масс, которые хирург может не увидеть из-за радужки, расположенной впереди. Также иридоциклит может возникнуть из-за реактивного отёка тканей глаза вследствие контакта ИОЛ с внутриглазными структурами (цилиарное тело, радужка), особенно при транссклеральной фиксации ИОЛ; отёка синустрабекулярной зоны при имплантации переднекамерных моделей ИОЛ, а так же индивидуальных иммунологических особенностей больного.
С целью купирования асептического воспалительного процесса мы применяли глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Пути введения ГКС (дексамегазон): инстилляции глазных капель, субконъюнктивапьные (с/к) и парабульбарные (п/б) инъекции.
Пути введения НПВС: инстилляции (индоколлир, диклофенак и др.) и парентеральное внутримышечное (в/м) (кетонал, диклофенак, ортофен и др.) введение препарата.
По нашим наблюдением наиболее эффективным оказаюсь с/к введение ГКС.
Однако введение ГКС лишь путем с/к не оправдано ввиду невозможности воздействия на все звенья воспатительной реакции, а так же психологического дискомфорта у больных из-за частых инъекций.
Поэтому лечение послеоперационного иридоциклита носит комплексный характер, что позволяет определить тактику ведения больного.
Во всех случаях мы применяли ГКС (дексаметазон) с/к в дозировке 0,3 - 0,4 мл с анестетиком (лидокаин) 0,1- 0,2 мл после предварительной эпибульбарной анестезии.
В последующем, в течение дня, инсталлировали ГКС (дексаметазон) до 4-5 раз в день, в/м вводились НПВС. Но длительное применение ГКС снижало процессы регенерации роговицы, ослабляло иммунитет.
Поэтому дозировка по мере стихания воспалительного процесса снижалась до 0,1 мл в инъекциях и до 3-разового в инстилляциях, в некоторых случаях оставлялись только инстилляции ГКС.
Обязательное условие лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза - создание «покоя» радужки для уменьшения воспалительного процесса за счёт сужения сосудов, находящихся в ней, и выключения её механической активности.
С этой целью в инъекционный шприц с ГКС добавляется 0,1 мл мезатона (под контролем АД) или 0,1 мл атропина (под контролем ЧСС и ЭКГ).
Препараты, расширяющие зрачок (тропикамид 1%), или дилататор (ирифрин 10%), оказались менее эффективными. Они применялись только в тех случаях, когда были противопоказания со стороны сердечно-сосудистой (СС) и дыхательной систем, а так же - с целью пролонгации действия мидриатиков после с/к инъекции.
Отёк трабекулярной зоны, который присутствует при иридоциклите, может провоцировать и повышение внутриглазного давления (ВГД). Как правило, внутриглазным структурам удаётся справиться с этим, но зачастую для лечения офтальмогипертензии возникает необходимость назначения гипотензивных препаратов.
Причинами офтальмогипертензии, помимо послеоперационной воспалительной реакции, является применение в ходе оперативного вмешательства когезивных вискоэластиков с высокой молекулярной массой (Healon, Provisc и др.), которые стабилизируют ядро во время выполнения капсулорексиса, поддерживают форму капсульной сумки в момент имплантации ИОЛ, блокируют выход волокон стекловидного тела при «заднем» капсулорексисе; а также адгезивных вискоэластиков с низкой молекулярной массой (Healon, Ocucoat и др.), которые специально иногда оставляют для тампонады при угрозе образования гифемы у лиц, страдающих сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями свёртывающей системы крови. Вышеперечисленные препараты в раннем послеоперационном периоде повышают ВГД.
Поэтому существует проблема выбора гипотензивных препаратов.
Так миотики (пилокарпин) суживают зрачок, растягивая трабекулярную зону, хорошо снижают ВГД и являются мощным помощником в лечении глаукомы, особенно закрытоугольной, но на оперированном глазу они только усиливают воспалительный процесс.
Применение простагландинов (ксалатан, траватан и др.), которые в европейских и американских клиниках являются базовым при лечении всех форм глаукомы, также при наличии воспалительного процесса в глазу, даже асептического, противопоказано ввиду его стимуляции.
Препаратами выбора оставались те, которые не влияли на размер зрачка и не усиливали воспалительную реакцию: ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид и бринзоламид) цилиарного тела, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости (ВГЖ); В-блокаторы (тимолол или бетаксолол), также снижающие продукцию ВГЖ в цилиарном теле.
Были сформированы группы больных, у которых снижение ВГД фиксировалось пневмо- или тонометрически, офтальмоскопически оценивалось состояние переднего отрезка глаза, определялась динамика послеоперационной воспалительной реакции.
При назначении всех препаратов обязательно учитывались противопоказания к их применению.
Именно применение комбинированной терапии позволило максимально снизить ВГД. Больным с ВГД свыше 32 мм.рт.ст. дополнительно применялся диакарб (ацетазоламид) в дозе 250 мг 1-2 раза в день в течение 1-3-х дней под прикрытием калий- и магний сберегающих препаратов (аспаркам, панангин) по 2 т. 3 раза в день.
Реабилитация больного с послеоперационными отёками роговицы также проводится в стационаре. Возникновение таких отёков обусловлены: длительной работы хирурга в передней камере глаза на этапе аспирации-ирригации; манипуляцией в ней с повреждением эндотелия роговицы; индивидуальными особенностями, при которых количество эндотелиальных клеток снижено (1500 на 1 см в норме); плотным ядром хрусталика, требующим более мощных уровней источника энергии (ультразвук или лазер).
При состоявшемся послеоперационном отёке роговицы мы стремились восстановить функциональные способности клеток эндотелия и стромы роговицы. При потере эндотелиальных клеток дефекты их восстанавливаются путём растяжения сохранившихся эндотелиальных клеток (клеточный эндотелий не регенерирует). Отёки эндотелия роговицы снимались с/к введением актовегина 0,3-0,4 мл, прекрасные результаты даёт с/к введение 5% аскорбиновой кислоты.
Частые инстилляции солкосерила геля 20% или актовегина геля 20% , или корнерегеля 5% тоже давали превосходный результат.
Нами представлена схема визуального контроля снятия отёка роговицы названными ранее препаратами.
Полученные результаты позволили нам выработать следующую схему: так при выраженном отёке роговицы применяли с/к актовегин 0,3 мл утром, с/к аскорбиновая кислота 0,3 мл днём.
Дополнительно применялся гель актовегина или солкосерила 2-3 раза в день.
Через 3-5 дней при положительной динамике применялся один препарат, вводимый с/к. Предпочтение отдавалось более эффективному для данного больного при контрольной биомикроскопии.
На 6-7 день применялись гелевые формы препаратов до 3-5 раза в день. Дополнительно с целью купирования воспалительной реакции переднего сегмента глаза, применялся п/б дексаметазон 0,3-0,5 мл в течение 3-7 дней.
У больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями свёртывающей системы крови, риск возникновения кровоизлияния в переднюю камеру (п/к) глаза - гифема, очень велик.
Тактика в таких ситуациях у нас выработана, поэтому нет необходимости проводить сравнительный анализ тех или иных препаратов. С целью рассасывания гифемы мы пользовались следующей схемой лечения:
1) с/к дицинон (этамзилат) 0,3 - 0,4 мл утром, эмоксипин 0,5 мл днем - первые 3 дня, затем переход на с/к введение эмоксипина 0,5 мл утром № 5-10 ;
2) п/б дексаметазон 0,5 мл № 3-5 (с целью купирования после-операционной воспалительной реакции), затем перевод больного на п/б инъекции милдроната (кардионата) 0,5 мл № 5-10;
3) внутривенно (в/в) в первые 3 дня вводился дицинон (этамзилат) 2,0 - 4,0 мл, затем в/в капельно милдронат (кардионат) № 5-7;
4) в каплях макситрол или тобрадекс по 1 к. 4-5 раза в день на весь период пребывания пациента в стационаре.
Проводился обязательный контроль АД, ЧСС, свёртывающей системы крови. С целью предотвращения формирования спаечного процесса в п/к, на второй, третий день добавляли в каплях мидриатики короткого действия (тропикамид 1% или ирифрин 10%), в некоторых случаях, на 4-й день дополнительно днём вводили с/к дексаметазон 0,3 мл + атропин 0,1% 0,2 мл для профилактики формирования задних синехий. При повышении ВГД, за счёт блокирования зоны оттока сгустками крови, применялось аналогичное послеоперационной офтааьмо- гипертензии медикаментозное лечение, описанное ранее.
Реабилитация больных на стационарном этапе - ответственный, порой длительный процесс, требующий от хирурга понимания патологических процессов, происходящих в организме, и динамического наблюдения за больным. В случае полной убежденности врача в завершении стационарного этапа реабилитации, пациент переводится на амбулаторное лечение.
Ниже мы предлагаем схему амбулаторного периода реабилитации.
Составляющими послеоперационной реабилитации на амбулаторном этапе являются:
1. Медикаментозное лечение.
2. Санитарно-гигиенический и лечебно-оздоровительный режим.
3. Психологическая поддержка больных.
4. Комплексное лечение пациентов с учётом рекомендаций узких специалистов (кардиолога невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога и т.д.).
Медикаментозное лечение используется для подавления послеоперационного асептического воспаления. Применяемые нами схемы включали в себя местное применение ГКС и антибиотиков (или антисептиков) до 6-7 раз в день на протяжении первого месяца после операции в виде комбинированных (макситрол или тобрадекс и др.) форм глазных капель или раздельных (дексаметазон и тобрекс или флоксап и др.). Одновременно с целью воздействия на все звенья воспалительного процесса, в течение первых 7-14 дней больным внутрь назначались HI1BC, как правило, селективные (нимесулид, найс, нимулид), применение которых снижало риск возникновение побочных эффектов, что особенно актуально в пожилом и старческом возрасте.
Второй месяц лечения заключался в применении рекомендованных капель со снижением их приема до 4-5 раз в сутки. У ряда пациентов капли менялись на НПВС местного действия в виде глазных капель (наклоф или индоколлир и др.), особенно в тех случаях, когда длительный приём ГКС и антибиотиков нецелесообразен.
Санитарно-гигиенический и лечебно-оздоровительный режим включал соблюдение правил личной гигиены (тщательное мытьё рук перед закапыванием, индивидуальное полотенце и глазные капли) и общие рекомендации в послеоперационном периоде.
Данная информация пациентам доводилась в виде памятки. Одновременно рекомендовалось ограничение физической нагрузки, особенно с наклоном головы; продукты растительного происхождения для нормализации стула и профилактики запоров; рекомендовался сон на спине или на не оперированном боку; обязательное ношение солнцезащитных очков в солнечную или ветреную погоду.
Психологическая поддержка пациента заключалась в беседах по вопросам особенностей течения послеоперационного периода, клинического и реабилитационного прогноза; динамического наблюдения после выписки из стационара, консультации по телефону, периодический осмотр лечащего врача.
Комплексное лечение пациентов предполагает продолжение приема препаратов с учетом сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной), ведь большинство пациентов - старше 80 лет. К таким препаратам относятся: гипотензивные, антиангинальные, сахароснижающие, бронхолитические препараты и антиагреганты, их применение значительно улучшало состояние пациентов, качество и продолжительность жизни и сокращало период реабилитации.
Выводы:
1) Полное восстановление и выздоровление больных с катарактой, находящихся в послеоперационном периоде, зависит от порядка проведения реабилитационных мероприятий.
2) Реабилитационный период включает стационарный и амбулаторный этапы.
3) Реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер с учётом сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей и психологического состояния пациента.
| | |
| |
