| astra71 | Дата: Суббота, 06.12.2014, 18:08 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| А.Н.Редько, В.В.Завьялова
Некоторые вопросы реализации и оценки эффективности программы совершенствования медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Краснодарском крае Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар
Частота развития в Российской Федерации острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), высокая инвалидизация и смертность вызвали необходимость реорганизации медицинской службы в отношении оказания медицинской помощи этой категории больных [1,2].
Совершенствованию стационарной помощи больным с ОНМК во многом способствовали мероприятия, осуществленные в процессе выполнения приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения. Направления, реализованные на первых этапах ПНП «Здоровье», к 2008 году стабилизировали ситуацию.
Правительством Российской Федерации был взят курс на совершенствование медицинской помощи в сфере борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, соответственно, появилось новое направление ПНП «Здоровье» - повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Одним из основных составляющих направления стало проведение масштабной модернизации регионального здравоохранения, основная цель которой заключалась в улучшении качества и обеспечении доступности медицинской помощи населению субъекта РФ при возникновении острого сосудистого заболевания.
Проводилась активная организационная работа, направленная на создание специализированных сосудистых отделений, что в свою очередь создавало необходимую базу для оказания больным с ОНМК равнодоступной, высококвалифицированной и комплексной помощи.
Однако имеются региональные особенности выполнения этих мероприятий в каждом конкретном субъекте России. Так, в Краснодарском крае в рамках реализации Плана первоочередных мероприятий по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний населения, в 2011 г. были созданы межрайонные центры. Из 2215 коек общего фонда неврологической сети края за счет перепрофилирования было выделено 150 коек для больных с ОНМК.
В результате было открыто 2 региональных сосудистых центра (РСЦ) и 3 первичных сосудистых отделения (ПСО). Каждый региональный сосудистый центр был организован в качестве функционального объединения структурных подразделений медицинских организаций в части оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
В его состав входили: неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, нейрохирургическое отделение, отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии, функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, клинико-диагностическая лаборатория, организационно-методический отдел, отдел организации круглосуточной консультативно-диагностической помощи больным с ОНМК, в том числе телефонной, телемедицинской, выездных бригад специалистов.
РСЦ были созданы на базе МУЗ «Городская больница № 1» г. Новороссийска (РСЦ № 1) и ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 »(РСЦ № 2) В каждом из РСЦ было выделено по 30 ко ж для больных с ОНМК, включая блок интенсивной терапии и реанимации на 6 коек, так же за счет перепрофилирования имеющихся неврологических коек. К РСЦ № 1, расположенному в г. Новороссийске, было прикреплено 4 муниципальных образования (МО).
Общая численность взрослого населения, проживающего в «зоне ответственности» этого РСЦ, составляла 14,7% (625205 человек) от общей численности взрослого населения края. К РСЦ № 2 было прикреплено население, проживающее в зоне обслуживания 5 городских поликлиник г. Краснодара и 5 муниципальных образований. Численность взрослого населения, входящая в «зону ответственности» составляла 15,4% (653189) от взрослого населения края. Так, в зону обслуживания РСЦ входило 11 МО, с общей численностью взрослого населения 1278394 человек, что составляет 30,1 % от взрослого населения края.
Первичные сосудистые отделения (ПСО) располагались в 3 муниципальных образованиях на базе центральных районных больниц г. Славянска-на-Кубани и г. Тимашевска, а так же городской больницы № 2 г. Краснодара. В каждом из них имеется по 30 коек для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в том числе блок интенсивной терапии и реанимации - 6 коек. К ПСО, расположенному в г. Краснодаре, прикреплено население, проживающее в зоне обслуживания 9 поликлиник. Численность прикрепленного взрослого населения составляла 5,5% (234030 человек) от общей численности взрослого
населения Краснодарского края. К ПСО, расположенным в Славянском и Тимашевском районах, было прикреплено по 2 муниципальных образования.
Общая численность проживающего взрослого населения в «зоне ответственности» этих ГПСО составляла 6,6% (282160 человек) и 3,9% (167781 человек) от численности взрослого населения Краснодарского края.
Таким образом, к 3 ПСО прикреплено взрослое население, проживающее в 7 муниципальных образованиях края, что составляет 15,9% от общего количества МО. В этих районах проживает всего лишь 16,0% (683971 человек) взрослого населения Краснодарского края.
Следует подчеркнуть, что только 38,6% (17) МО находилось в зоне обслуживания специализированных центров, и соответственно 46,1% взрослого населения края имели возможность получать специализированную помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую, при возникновении у них ОНМК.
В 17 МО при появлении данной патологии у населения медицинская помощь оказывалась в неврологических отделениях, где койки для больных с ОНМК не выделялись. Численность взрослого населения, проживающего в этих муниципальных образованиях, составляла 43,9% (1869126 человек) от общей численности взрослого населения края.
Кроме указанных выше, были МО, в которых отсутствовали неврологические отделения, а имелись только неврологические койки в составе терапевтических отделений. Их доля составляла 22,7% от всех МО края. Общая численность проживающего взрослого населения 422027 (9,9%) человек.
При возникновении ОНМК население этих МО получало медицинскую помощь в непрофильном отделении.
Учитывая последние изменения, касающиеся оказания медицинской помощи больным с ОНМК, общее количество неврологических коек несколько сократилось на 0,7% (с 2215 в 2011 г. до 2200 в 2012 г.). Несмотря на это количество коек для больных с ОНМК возросло в 2,9 раза, достигнув 442 коек.
При этом обеспеченность составляла 1,0 на 10000 взрослого населения.
В МО, входящих в зону ответственности сосудистых центров, количество неврологических коек уменьшилось с 877 в 2011 г. до 852 в 2012 г.
Вместе с тем доля коек для больных с ОНМК от общего количества коек выросла с 17,1% (150) до 31,8% (271). Это стало возможным в связи с перепрофилированием 121 неврологической койки в 6 МО края, входивших в зону ответственности специализированных центров. В МО, входивших в «зону ответственности» РСЦ, этот процесс шел более быстрыми темпами. Если в 2011 г. доля коек для больных с ОНМК составляла 11,2%, то в 2012 г. уже 32,2% (табл. 2). В муниципальных образованиях, входивших в зону ПСО, доля коек для больных с ОНМК выросла всего лишь на 5,3% (с 26,4% в 2011 г. до 31,7% в 2012 г.).
Благодаря этим изменениям, обеспеченность взрослого населения, проживающего в «зоне ответственности» РСЦ, неврологическими койками для больных с ОНМК увеличилась с 0,5 на 10000 в 2011 г. до 1,3 на 10000 в 2012 г., а ПСО - с 1,3 до 1,5 на 10000 взрослого населения.
В МО, имеющих неврологические отделения, из 1187 неврологических коек 14,4% (171) были перепрофилированы в неврологические койки для больных с ОНМК. Обеспеченность неврологическими койками для больных с ОНМК - 0,9 на 10000 взрослого населения.
Подобные преобразования во многом обусловлены активным участием главных врачей центральных районных больниц в реформировании медицинской помощи данной категории больных.
Проводилась подготовка необходимых помещений, в соответствии с приказом, оснащение нужными материально-техническими средствами, в соответствии со стандартом дополнительного оснащения медицинской организации, и привлечение медицинских кадров.
Были отработаны маршруты госпитализации, изданы региональные нормативные правовые акты, регулирующие межмуниципальные взаимоотношения в вопросах организации медицинской помощи. Основной акцент уделялся методическому взаимодействию между районами, входящими в «зону ответственности» специализированных центров.
Медицинская помощь в сосудистых отделениях оказывалась в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 № 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения», дополненным приказом от 27.04.2011 № 357н и стандартами оказания медицинской помощи. Приказы регламентировали оказание медицинской помощи больным с ОНМК в виде последовательного процесса, определяли алгоритм взаимодействия службы скорой медицинской помощи и медицинских организаций, преемственность медицинских учреждений и центров восстановительной медицины и реабилитации.
Таким образом, оказание медицинской помощи больным с ОНМК в специализированных центрах в виде последовательного процесса, определяло четкий алгоритм взаимодействия различных служб в оказании помощи данному контингенту больных. Это в свою очередь легло в основу дальнейшего реформирования медицинской помощи больным с ОНМК в Краснодарском крае. Однако, в 2012 г. в 26 районах края койки для лечения больных с ОНМК отсутствовали, и только 26,9% (7) МО из них входили в зону ответственности специализированных центров. В 34,6% (9) МО имелись неврологические отделения. В 38,5% (10) МО края неврологические койки входили в состав терапевтических отделений.
На окончание 2012 года только 46,3% (1989647 чел.) взрослого населения Краснодарского края проживало в районах, входящих в зону ответственности специализированных сосудистых центров, 20,4% (875151 чел.) - были обеспечены неврологическими койками для больных с ОНМК. Третья часть взрослого населения края — 33,3% (1430523 чел.) - не имела возможности получать медицинскую помощь в специализированных отделениях, из них 29,7% при возникновении ОНМК получила бы медицинскую помощь в непрофильном отделении.
В стационарах края работало 394 невролога, из них 51,2% (202) - в специализированных сосудистых центрах, 45,9% (181) - в муниципальных образованиях с неврологическим отделением, и только 2,9% (11) - в районах, не имеющих неврологических отделений. Коэффициент укомплектованности штатных должностей неврологов в стационарах края составлял в целом 87,5%. Безусловно, этот показатель выше в муниципальных образованиях, входящих в зону ответственности сосудистых центров (88,2%). В муниципальных образованиях, не имеющих неврологических отделений, штатные должности укомплектованы на 84,1 %.
Укомплектованность штатных должностей физическими лицами неврологов в стационарах края составляла 64,0%. Если в муниципальных образованиях в зоне ответственности специализированных центров и районах с неврологическими отделениями эти показатели практически на одном уровне (67,8% и 65,1% соответственно), то в муниципальных образованиях, не имеющих неврологических отделений, всего лишь 41,1%. Такое положение ведет к перегрузке работающего врачебного персонала, снижению уровня и качества медицинского обслуживания населения.
Показатель укомплектованности должностей неврологов сосудистых центров края увеличился на 13,1% с 71,6% в 2011 г. до 84,7% в 2012 г. В среднем за исследуемый период этот показатель в РСЦ меньше, чем в ПСО (68,6% против 84,5%). Тревожным фактом является го, что штатные должности укомплектованы физическими лицами в ПСО на 55,8%, в РСЦ 53,5%. Кардиологами и психиатрами сосудистые центры укомплектованы полностью, однако эти специалисты являются совместителями.
Немаловажным является показатель укомплектованности специализированных центров врачами мультидисциплинарной бригады.
В РСЦ укомплектованность врачами диагностической службы в среднем за 2011-2012 гг. составляла 61,3%, а в ПСО - 66,7%. Однако, укомплектованность штатов физическими лицами без учета совместительства в РСЦ составляла 54,8%, а в ПСО - всего лишь 25,4%. Так же следует отметить, что коэффициент совместительства в ПСО почти в 2,4 раза выше чем в РСЦ (2,6 против 1,1).
Первичные сосудистые отделения укомплектованы врачами реабилитационной службы на 40,5%. В динамике за 2 года наблюдалось увеличение этого показателя на 11.3% (с 34.9% в 2011 г. до 46,2% в 2012 г.) За исследуемый период в РСЦ укомплектованность штатов физическими лицами возросла на 6,2%, а в ПСО на 4,1 %. Коэффициент совместительства врачей реабилитационной службы в среднем за 2 года составлял 2,2, что 1,8 раза больше чем в РСЦ.
Особого внимания заслуживает факт значительной недоукомплектованности реабилитационной службы врачами по лечебной физкультуре, логопедами, врачами восстановительной медицины. В среднем за 2 года показатель укомплектованности врачами по лечебной физкультуре в РСЦ составлял 20,0%, в ПСО - 63,4%; логопедами в РСЦ - 75,0%, а в ПСО - 55,6%. В условиях неудовлетворительной укомплектованности штатного расписания, наблюдался высокий коэффициент совместительства врачей по лечебной физкультуре, составивший в среднем в РСЦ - 1,0, в ПСО - 4,8. Так же наблюдался высокий уровень коэффициента совместительства логопедов, причем в РСЦ выше, чем в ПСО (2,3 против 1,0).
Важно отметить, что в 2011-2012 гг. укомплектованность врачами восстановительной медицины в РСЦ составляла 5,0%, а в ПСО этих специалистов вообще нет. Укомплектованность штатов медицинскими психологами в РСЦ в 2012 г. оставалась на уровне 2011 г. и составляла 80,0%. В ПСО этот показатель вырос с 13,3% в 2011 г. до 93,3% в 2012 г. Инструкторами по трудовой терапии укомплектованы только ПСО и то, лишь на 12,5%.
Укомплектованность физическими лицами врачей как диагностической, так и реабилитационной службы, намного меньше в ПСО, чем в РСЦ, что в свою очередь приводит к увеличению коэффициента совместительства.
Низкая укомплектованность и подобные уровни коэффициента совместительства неизбежно влекут за собой снижение качества работы и, в частности, снижение качества медицинского обслуживания. Использование совместительства и совмещения имеет ряд негативных последствий, первостепенное значение среди которых имеют: причинение вреда здоровью медицинских работников; снижение качества работы; ухудшение доступности медицинской помощи для населения; снижение эффективности медицинской помощи.
Все вышесказанное диктует необходимость разработки мероприятий по укомплектованности учреждения кадрами и закреплению их на соответствующих должностях.
Для комплексной оценки деятельности сосудистых центров необходимо постоянное мониторирование показателей инвалидности вследствие ОНМК.
Однако в отчетных формах эти патологические состояния входят в группу цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), что говорит о необходимости совершенствования сотрудничества между специалистами клинического звена и бюро медико-социальной экспертизы с целью совместного анализа результатов деятельности сосудистых центров, оценки динамики показателей.
С 2012 г. в Краснодарском крае наметилась тенденция снижения показателей первичной инвалидности взрослого населения вследствие ЦВЗ. Однако имелась выраженная дифференциация темпов изменения этих показателей в различных МО Краснодарского края. Если на территориях, находящихся в «зоне ответственности» сосудистых центров, этот показатель снизился с 9,7%00 в 2011 г. до 8,9%00 в 2012 г., темп убыли составлял 8,2% (р < 0,05). В МО, не имеющих неврологических отделений для больных с ОНМК, незначительно вырос (10,9%00 в 2011 г. против 11,2 %00 в 2012 г.; р > 0,05). На позитивную динамику показателей инвалидности, на территориях, прикрепленных к сосудистым центрам, указывали в Оренбургской области В.И.Ершов, E.Л. Сяткина. Т.Н. Смагина [3].
Таким образом, реализация сосудистой программы позволила поднять оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на принципиально новый уровень, коренным образом пересмотреть подходы и тактику лечения больных с сосудистой патологией головного мозга.
Дала возможность оснастить отделение самой современной диагностической и лечебной аппаратурой, создать и внедрить в практику мультидисциплинарный подход в лечении больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Самое главное, программа увеличила доступность высокотехнологичных методов диагностики и лечения при данной патологии каждому жителю края.
Однако внедрение сосудистой программы сталкивается с целым рядом проблем. Во-первых, основной из них стала дефицит врачей, входящих в мультидисциплинарную бригаду.
При этом больше всего не хватает специалистов реабилитационной службы. Особенно остро эта проблема стоит в муниципальных образованиях, где отсутствуют неврологические отделения.
Все вышеперечисленное снижает общую результативность оказания медицинской помощи и диктует необходимость планирования подготовки кадров с учетом потребности населения в медицинской помощи, возникновения новых видов специализированной помощи.
Литература:
1. Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 10.05.2006 г.
2. Об итогах работы Министерства в 2007 г. и задачах на 2008 г.: доклад Министра здравоохранения и социального развития РФ на расширенном заседании Коллегии Министерства от 13.05.2008 г. (электронный ресурс).
3. Ершов В.И., Сяткина E.Л., Смагина Т.Н. Состояние первичной инвалидности взрослого населения Оренбурга вследствие острых нарушений мозгового кровообращения в 2009 - 2011 гг. // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. - 2013. - № 1. - С. 22-25.
| | |
| |
