| astra71 | Дата: Среда, 12.06.2013, 13:09 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29257
Репутация: 460
Статус: Offline
| Л. Л. Науменко - руководитель экспертного состава для освидетельствования лиц до 18 лет ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, Москва
Качество медико-социальной экспертизы в педиатрии
Ошибки встречаются в любой отрасли деятельности человека, однако ни в одной другой они не приобретают такой общественной значимости, как в медицине. Любой врач, соблюдая правовые нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение своих обязанностей, должностных инструкций и правил.
В медико-правовой науке и медицинской практике существуют различные точки зрения относительно понятия "дефектная работа медиков" [1,3, 5, 6]. Поданным литературы, авторы чаще обращаются к определению "надлежащая" и "ненадлежащая" работа врачей. В качестве основного критерия ненадлежащего выполнения функциональных обязанностей рассматривается несоблюдение требований медицинской науки, а также нарушение правил деонтологии либо норм медицинской этики и медицинского права, утвержденных официальными ведомственными инструкциями и правилами [1, 3—5, 7]. Установлено, что большинство ошибок совершаются не по незнанию, а из-за неумения применить свои знания на практике [1, 2, 5, 7, 8]. Четкое выражение мысли, которое требуется от врача, совсем не противоречит интуиции и творческому отношению к работе.
Различают следующие виды дефектов в медицинской практике: врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные преступления [6]. Под дефектом понимают ошибочное действие или бездействие медицинского персонала в проведении лечебно-профилактических мероприятий, отразившееся в неквалифицированном оказании медицинской помощи, ошибочной диагностике заболевания и неверном лечении пациента [3—6].
В практике медико-социальной экспертизы (МСЭ) под дефектом понимают низкое качество ее проведения, которое может привести к неверному решению. Любые отступления от принятых стандартов, критериев и классификаций ущемляют права граждан и приобретают общественный резонанс либо идут в разрез с экономическими интересами государства.
МСЭ — это одна из разновидностей экспертизы, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в нормативно-правовых документах. МСЭ проводится в строгом соответствии с правилами действующего законодательства, с утвержденными стандартами, критериями и классификациями. При проведении МСЭ дефект
или ошибка является одним из важных медико-организационных понятий, используемых как критерий оценки качества экспертно-реабилитационной диагностики.
Врач-эксперт наделен определенным объемом прав и обязанностей, обладает специальными знаниями в области физиологии, медицины, психологии, юриспруденции, имеет специальные экспертные навыки и лично не заинтересован в результатах экспертизы. Врач-эксперт самостоятельно проводит осмотр ребенка, оценивает данные представленных медико-экспертных документов, полученные лично им и другими экспертами, принимает участие в обсуждении экспертного решения, используя собственные специальные знания и накопленный опыт. Экспертное решение выносится после обсуждения с учетом мнения всех членов комиссии, определяется большинством голосов и является объективным доказательством наличия или отсутствия инвалидности у ребенка в свете современной концепции инвалидности и в строгом соответствии с нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность федеральных государственных учреждений МСЭ.
Процесс принятия экспертного решения сложен. Объективность решения зависит от многих факторов. Наиболее значимыми из них являются: уровень специальных и общих знаний в области МСЭ, клинической медицины, физиологии и психологии ребенка, знаний нормативных правовых документов и умение применить их на практике.
В экспертной практике, как и в медицинской, возможны два типа ошибок — ошибки по неведению и ложные умозаключения. Ошибки по неведению возникают вследствие отсутствия в медикоэкспертных документах необходимой информации для принятия верного решения. Ложные умозаключения обусловлены недостаточным квалификационным уровнем врача-эксперта, недостаточным объемом теоретических знаний и практических навыков, необходимых для принятия правильного экспертного решения.
Цель исследования — разработать критерии оценки качества проведения МСЭ детей на основе данных, полученных при проведении плановых проверок качества осуществления МСЭ в ряде регионов РФ, для выявления экспертных ошибок, причин их возникновения и разработки рекомендаций по их устранению.
Таблица 1
Задачи исследования: 1) выявить структуру экспертных ошибок, провести их систематизацию; 2) определить факторы, способствующие возникновению ошибок; 3) разработать практические рекомендации, позволяющие минимизировать количество ошибок при проведении МСЭ детей.
Для разработки критериев оценки качества проведения МСЭ в процессе исследования были проверены и проанализированы 1500 актов освидетельствования детей в федеральных государственных учреждениях (ФГУ) МСЭ за период с 2005 по 2006 г., обжаловавших решения в Федеральном бюро МСЭ; 800 актов освидетельствования детей-ин-валидов в Главных бюро и их филиалах в порядке плановых проверок качества осуществления МСЭ; 30 гражданских дел по определению судов по поводу несогласия граждан с решениями государственных учреждений МСЭ; результаты анкетирования 100 врачей-экспертов и 250 родителей детей-инвалидов и родителей, претендующих на определение категории "ребенок-инвалид" их детям и обжаловавших решение в Федеральном бюро МСЭ; 8 журналов регистрации протоколов освидетельствования детей; 1000 направлений на МСЭ (ф-088у/97 и 1000 ф-080у/06); 3 статистических сборника (табл. 1).
В основу разработки критериев оценки качества осуществления МСЭ положены "Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", утвержденные приказом Минздравсоцразвития № 535 от 22.08.05, и "Правила признания лица инвалидом", утвержденные постановлением Правительства РФ № 95 от 20.02.06, алгоритм освидетельствования детей и решение конкретных задач на каждом из этапов освидетельствования. Алгоритм проведения МСЭ детей представлен на схеме.
На I и II этапах освидетельствования изучаются представленные медицинские и медико-экспертные документы (заявление гражданина, направление на МСЭ, характеристика из образовательного учреждения и др.). В хронологической последовательности проводится анализ истории развития ребенка (форма № 112у), выписок, консультативных заключений, содержащих информацию о стойкости нарушений функций организма, активности патологического процесса, эффективности современных протоколов лечения, наличии фармакорезистентности, осложнений самого заболевания или его терапии.
Представленная характеристика из образовательного учреждения (обучаемость, обученность, работоспособность, мотивация, коммуникабельность, степень адаптации в социуме) позволяет судить о доступности основного вида деятельности в соответствии с биологическим возрастом ребенка. У детей дошкольного возраста анализируется игровая деятельность, у школьников — обучение, у подростков — трудовая деятельность.
Кроме того, задачей II этапа является знакомство в доступной форме родителей с порядком и условиями проведения МСЭ. Проводится опрос ребенка и родителей с целью выяснения вида и степени ограничений жизнедеятельности, причины обращения в бюро МСЭ — по рекомендации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), научно-исследовательского учреждения, консультантов ЛПУ.
Осмотр ребенка с целью объективизации нарушений функций организма, уточнения степени мобильности, физической активности при выполнении деятельности в соответствии с возрастной нормой (вербальный контакт, манипуляция с предметами обихода, одеждой, обувью, переносимость физических нагрузок и т. д.) проводится на III этапе. С целью определения психофизической выносливости ребенка, работоспособности, достаточной для осуществления основного вида деятельности в соответствии с возрастной нормой, эмоциональноволевых параметров проводится экспериментально-психологическое исследование.
В случае недостаточного объема представленных объективных данных, позволяющих вынести экспертное решение, составляется программа дополнительного обследования ребенка.
На IV этапе формируется клинико-экспертный диагноз. На следующих этапах обсуждается и выносится экспертное решение, его обоснование и разъяснения (в доступной форме) законным представителям ребенка. Предоставляется информация о порядке обжалования решения.
При разработке критериев качества проведения МСЭ учитывались следующие показатели:
1) уровень первичной инвалидности в субъекте РФ (интенсивный показатель) в сравнении с показателем по РФ и федеральному округу;
2) обоснованность направления ЛПУ на МСЭ;
3) полнота экспертного анализа медицинской документации (выписки из стационара, протоколы исследования, характеристики из образовательных учреждений, консультативные заключения, свидетельствующие о наличии нарушений функций организма ребенка);
4) качество проведения обследования ребенка (данные в акте освидетельствования, объективизирующие нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности);
5) правильность формирования клинико-функционального диагноза и соответствие его данным, представленным в медико-экспертных документах;
6) наличие в обосновании экспертного решения объективных доказательств наличия или отсутствия ограничений жизнедеятельности, степень их выраженности в свете современной концепции инвалидности и соответствия нормативным правовым документам по МСЭ.
Таким образом, экспертный анализ информационного блока, наличия объективных данных, подтверждающих вид и степень нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности в соответствии с "Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", утвержденными приказом Минздравсоцразвития № 535 от 22.08.05, подтвержденными в экспертном решении объективными данными наличия или отсутствия инвалидности у ребенка, — есть критерии оценки качества осуществления МСЭ детей.
Выявленные в актах освидетельствования несоответствия указанным критериям трактовались нами как дефекты или ошибки, допущенные при осуществлении МСЭ, которые повлияли в той или иной степени на экспертное решение и явились основанием для изменения или отмены решений. Представленные ниже данные основаны на анализе деятельности одной из функций (контрольной) Главных бюро в следующих субъектах РФ: Республике Северная Осетия (Алания), Республике Дагестан, Республике Мордовия, Белгородской области, Свердловской, Тамбовской и Тульской областях, Москве. Дефекты, выявленные при проверке качества осуществления МСЭ (из 100 проверенных актов освидетельствования), представлены в табл. 2. Анализ данных не выявил прямой или обратной зависимости между уровнем первичной инвалидности и процентом выявленных ошибок.
Таблица 2
Так, в Москве интенсивный показатель ниже, чем в других субъектах РФ, соответствует 22,8, однако из 100 проверенных актов освидетельствования в 76 были выявлены дефекты. В Республике Северная Осетия (Алания) интенсивный показатель соответствовал 71,2, а процент выявленных ошибок меньше — 59. Вместе с тем корреляционный анализ по указанным регионам показал, что интенсивный показатель коррелирует с числом дефектов (г = 0,98), чем меньше было дефектов, тем ниже интенсивный показатель.
Проведенный анализ дефектов показал, что в 47% случаев отмечаются дефекты при оформлении ЛПУ направления на МСЭ (диагноз, не верифицированный в соответствии с МКБ 10-го пересмотра; несоответствие степени тяжести заболевания результатам обследования, представленным в выписках; неверное определение нарушения функций организма).
При анализе данных информационного блока (медицинской, медико-экспертной документации) дефекты выявлены в 32% случаев, из них чаще встречались: отсутствие клинико-экспертного анамнеза, данных анализа истории развития ребенка (форма № 112у) (причина госпитализации, длительность, объем оказанной медицинской помощи и ее эффективность), отсутствие данных о динамике заболевания за год, характеристики из образовательных учреждений с указанием пропущенных учебных часов по причине болезни, что позволяет судить о степени активности патологического процесса, стойкости нарушений функций организма на фоне хронического заболевания, его тяжести.
Данные осмотра детей специалистами (педиатром, неврологом, ортопедом) в 58% случаев представлены формально: отсутствовали массо-ростовые показатели, не дана оценка физического развития ребенка, не проведены функциональные пробы, объективизирующие нарушения функций организма и ограничения основных категорий жизнедеятельности, не отражены основные характеристики его жизнедеятельности в соответствии с биологическим возрастом, а именно не содержали сведений о функции опорно-двигательного аппарата (физиологическая или патологическая походка, передвигается самостоятельно или при помощи взрослого, наличие дополнительных средств опоры, пользуется обычной или ортопедической обувью и др.), степени сформированности навыков опрятности и ухода за собой, навыков самообслуживания (манипуляции с одеждой, обувью, другими предметами), степени зависимости от помощи взрослого (частично, полностью, не зависит), уровне коммуникабельности (характеристика речи, особенностей поведения, эмоциональное восприятие окружающего, реакция на осмотр и т. д.).
В 32% случаев у детей с ограничением способности к обучению отсутствовала характеристика из образовательного учреждения. У детей с ограничением способности к передвижению не были представлены описания рентгеновских снимков вовлеченных в патологический процесс суставов и позвоночника в 16% случаев, а в 32% отмечалась недооценка или переоценка данных инструментальных и лабораторных методов исследования: электромиографии, электроэнцефалографии, ревмопробы и др.
В медико-экспертных документах в 34% случаев отсутствовали протоколы исследования или результаты функциональных проб, объективизирующие степень функциональных нарушений: ультразвуковое исследование сердца, функция внешнего дыхания, проба Реберга, проба по Зимницкому, проба Стибора, проба по Шалкову и др.
Недостаточная объективизация нарушенных функций организма с использованием функциональных проб и параклинических методов исследования привела к неверной оценке степени их выраженности и отсутствию функциональной составляющей в клинико-функциональном диагнозе в 36% случаев.
При анализе медико-экспертных документов функциональная составляющая диагноза отсутствовала в 24% случаев. Клинико-функциональный диагноз не соответствовал в 23% наблюдений данным клинико-экспертного анамнеза, результатам осмотра ребенка и дополнительных методов исследования. Неверная оценка категорий жизнедеятельности и их выраженности отмечалась в 27% случаев. В обосновании экспертного решения в 43% случаев отсутствовали указания на виды и степень выраженности нарушений функций организма, из них в 27% случаев неверно указана категория ограничений жизнедеятельности, в 9% — неправильно определена степень их выраженности.
В 11% случаев отсутствовали объективные данные, подтверждающие умеренно выраженные нарушения функций организма ребенка, что поставило под сомнение обоснованность определения категории "ребенок-инвалид" по имеющимся в актах освидетельствования данным. Неверное экспертное решение имело место в 11% наблюдений (табл. 3).
При проведении МСЭ детей в 27% случаев сохраняется медико-биологический подход, в основе которого доминирует медицинская составляющая инвалидности. Учитывается тяжесть заболевания ребенка, нуждаемость в заместительной терапии, лечебном питании, необходимость динамического наблюдения в условиях ЛПУ и не объективизируются параметры, характеризующие жизнедеятельность ребенка в возрастном аспекте, а также степень мобильности, физической зависимости или независимости от взрослого или технических средств реабилитации, доступность основного вида деятельности в соответствии с биологическим возрастом.
Анализ выявленных дефектов позволил выделить наиболее распространенные из них, такие как формальное описание данных осмотра без объективизации нарушений функций организма и как следствие этого отсутствие функциональной составляющей в клинико-функциональном диагнозе; отсутствие должного анализа представленной медицинской документации, неполный клиникоэкспертный анамнез; недостаточное знание нормативных правовых документов, что отражается в обоснованиях экспертных решений. По-прежнему в 9% случаев указывается "ограничение игровой деятельности", которое отсутствует как критерий установления инвалидности в "Классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", утвержденных приказом Минздравсоцразвития № 535 от 22.08.05.
Анализ анкетирования врачей-экспертов позволил выявить значимые причины дефектов в работе. Наиболее существенными из них являются: несоблюдение алгоритма освидетельствования; кадровые проблемы (текучесть кадров из-за низкой заработной платы); недоучет или переоценка результатов обследования и консультативных заключений; недостаточное знание нормативных правовых документов; акцент на медицинскую составляющую без учета социально-личностных характеристик детей при освидетельствовании; недостаточный контроль Главных бюро за качеством МСЭ курируемых бюро; отсутствие преемственности между врачами ЛПУ и МСЭ.
В зависимости от содержания и связи с экспертно-диагностическим процессом дефекты были условно разделены на 3 группы: технические дефекты, тактические и логические. К техническим были отнесены дефекты в оформлении медикоэкспертной документации, к тактическим — выявленные в ходе проведения экспертно-реабилитационной диагностики, к логическим — неверная формулировка экспертного решения.
Частота выявленных технических ошибок составила от 11 до 45% в разных регионах. Значительные сокращения в записях врачей-экспертов выявлены в 31% случаев, неразборчивый почерк — в 27%, исправления — в 11% случаев. В 75% случаев экспертный анамнез представлен кратко без ретроспективного анализа динамики патологического процесса, который привел к инвалидности, в 64% — не проведен экспертный анализ данных истории развития ребенка (форма № 112у) и других медицинских документов (выписки, консультативные заключения), в 34% — отсутствовали данные о сопутствующих (конкурирующих) заболеваниях.
Анализ причин тактических ошибок показал, что 34% врачей-экспертов оформляют медико-экспертные документы в конце приема; 87% — не допускают возможность ошибки, однако 27% из них уверены в своей правовой незащищенности и считают необходимым улаживание конфликтной ситуации (чаще это вынесение экспертного решения в пользу больного) до обжалования решения в вышестоящей инстанции или до судебного разбирательства.
Допускают возможность ошибки, которая может стать поводом судебного разбирательства, 13% респондентов; 36% врачей-экспертов недостаточно знают правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений МСЭ, или не могут применить знания на практике.
Так, незнание пункта 16 "Правил признания лица инвалидом", утвержденных постановлением Правительства № 95 от 20.02.06, и недостаточное знание "Классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" привели к тому, что в 23% случаев медицинская реабилитация в условиях ЛПУ обосновывается как мера социальной защиты.
В 16% случаев определяется ограничение "игровой деятельности" как ограничение жизнедеятельности либо указываются ограничения жизнедеятельности в 4—5 категориях при отсутствии объективизации таковых в медико-экспертных документах.
Не учитывается, что в пункте 16 также указано, что «категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты», степень ограничений жизнедеятельности указывалась через тире (1—2-я степень).
В 14% случаев устанавливалась категория "ребенок-инвалид" сроком на 2 года детям с умеренными нарушениями функций организма. Категория "инвалид с детства" присваивалась 8% детей-инвалидов. В 24% случаев отмечался медико-биологический подход при определении категории "ребенок-инвалид".
Выводы
1. По результатам проведенного исследования установлено, что качество осуществления МСЭ детей (граждан) является одним из значимых показателей работы Главных бюро МСЭ.
2. Ошибки, допущенные при проведении МСЭ, могут прямо или косвенно влиять на экспертное решение, обусловить недооценку потребности ребенка в мерах социальной защиты и в некоторых случаях вызвать общественный резонанс.
3. Четкая и понятная классификация дефектов при проведении МСЭ позволит выполнять в том числе и профилактическую роль в деле предупреждения экспертных ошибок, повысить качество МСЭ детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской науч.-практ. конф. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. С. Г. Стеценко. — М., 2003.
2. Буромский И. В. Правовая основа медико-социальной деятельности: Учеб. пособие. — М., 2003.
3. Кондакова Н. // Качество мед. помощи. — 2000. — № 1. — С. 3-5.
4. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ: Метод, рекомендации для работников учреждений МСЭ и реабилитации / Сост.: Лаврова Д. И. и др. — М., 2000.
5. Мохов А. А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. — СПб., 2003.
6. Пищита А. Н., Стеценко С. Г. Право на жизнь и получение медицинской помощи. Дефекты оказания медицинской помощи. — М., 2005.
| | |
| |
