| astra71 | Дата: Воскресенье, 03.02.2013, 18:31 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| © Канд. мед. наук М. Э. Целина
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Главное бюро медико-социальной экспертизы Пензенской области
Проблемам пациентов, страдающих сахарным диабетом, посвящено большое количество работ, однако мало изученными остаются вопросы, касающиеся оценки особенностей личности и анализа нервно-психических расстройств в экспертно-реабилитационной практике, не освещена их взаимосвязь с проявлениями сахарного диабета.
В настоящей работе проанализированы результаты, полученные при обследовании 115 человек (44 женщины, 71 мужчина), страдающих сахарным диабетом, находившихся на стационарном обследовании и лечении в эндокринологических отделениях больниц Пензы и Санкт-Петербурга, в отделениях Пензенской психиатрической больницы, а также освидетельствованных в бюро МСЭ в период с 1986 по 1998 г. для определения группы инвалидности.
Основным синдромом в клинике нервно-психических расстройств при сахарном диабете являлся астенический синдром. Он наблюдался у 92 (80%) человек из 115. Астенический синдром диагностировался на основании жалоб на общую слабость, расстройства сна, быструю утомляемость, плаксивость, головные боли, а также особенностей пове-
дения больных на работе и в быту, истощаемости психических процессов.
Астенический синдром наиболее часто обнаруживался у больных в возрасте до 30 лет и старше 51 года, при возникновении сахарного диабета у больных в возрасте до 20 лет, с длительностью заболевания до 15 лет, при тяжелой степени тяжести сахарного диабета и лабильном его течении, сочетании кетоацидотических и гипогликемических ком в анамнезе, ком и выраженных осложнений в клинике эндокринной патологии.
Астенический синдром диагностировался в качестве основного синдрома у 81 больного, сочетаясь с органическими стигмами в виде сопутствующей симптоматики в 76 (93,8%) случаях. Выраженные нарушения были выявлены в 38 (46,9%) случаях, нарушения средней степени выраженности — в 35 (43,2%), умеренные — в 8 (9,9%). Астенические проявления рассматривались как сопутствующие в 11 наблюдениях в виде умеренных и легких нарушений.
Выраженный астенический синдром преобладал у пациентов в возрасте на момент обследования старше 41 года, у лиц с манифестацией заболевания в возрасте от 51 года и более, с длительностью сахарного диабета 21 год и более, тяжелой степенью сахарного диабета, лабильным его течением, частыми кетоацидотическими и гипогликемическими комами, при сочетании кетоацидотических и гипогликемических ком в анамнезе, наличии изолированных гипогликемических ком в анамнезе, II и III стадиях ретинопатии, умеренно выраженной энцефалопатии, комбинации ком и осложнений в анамнезе.
Однофакторный дисперсионный анализ выявил достоверное влияние на степень выраженности астенического синдрома при р < 0,01 следующих факторов: возраста на момент обследования (F = 11,30), возраста на момент возникновения заболевания (F = 9,5), длительности сахарного диабета (F = 15,14), механизма патогенеза нервно-психических расстройств (F = 6,39), частоты гипогликемических ком (F = 8,06), при р < 0,05 фактора частоты кетоацидотических ком в анамнезе (F = 5,90). Недостоверным при р > 0,05 оказалось влияние степени тяжести сахарного диабета, его течения, степени выраженности диабетической ретинопатии, диабетической энцефалопатии и особенностей клинической картины сахарного диабета (факторов наличия ком и выраженных осложнений).
Астенический синдром характеризовался в 19 (23,5%) случаях мономорфной симптоматикой, в 28 (34,5%) умеренным, а в 34 (41,9%) выраженным полиморфизмом за счет депрессивного, истерического, обсессивно-фобического, ипохондрического, паранойяльного, сенестопатического компонентов.
Астено-обсессивно-фобический синдром наблюдался у 31 (38,3%) обследуемого, из них в 26 случаях в сочетании с другими клиническими компонентами. На фоне астенических проявлений в начале заболевания сахарным диабетом отмечаются навязчивые сомнения, страхи, неуверенность в правильном выполнении каких-либо действий (стерилизация шприцев, введение инсулина, соблюдение режима питания), страх перед неопределенным будущим и отсутствием знаний о своем заболевании, которые сочетаются со значительной эмоциональной окраской переживаний. На поздних этапах преобладает страх возможного возникновения гипогликемических ком и состояний в одиночестве, страх, связанный с приемом пищи (отсутствие еды в определенное время, страх забыть еду при выходе из дома), перед перспективой потери семьи, возможными осложнениями, неизвестным будущим.
Больные самостоятельно пытались противостоять подобным страхам (не оставались в одиночестве, постоянно имели при себе большое количество еды, выходили на улицу в сопровождении близких, начинали стерилизовать шприцы задолго до необходимого времени и проделывали это многократно перед инъекцией). В некоторых случаях подобные реакции приводили к выраженной дезадаптации больных (боязнь выхода на улицу в одиночестве, пропуск приема инсулина из-за многократных стерилизаций и др.). В большинстве случаев фобии не носили выраженного характера и не отличались яркостью.
Обсессивно-фобические проявления чаще встречаются в возрасте больных от 41 года до 50 лет, в возрасте на момент возникновения сахарного диабета от 31 года до 50 лет, при длительности сахарного диабета свыше 21 года, со средней степенью тяжести сахарного диабета, при отсутствии гипогликемических и кетоацидотических ком, у лиц с ангиопатическим и ацидотическим механизмом патогенеза нервно-психических расстройств, выраженными осложнениями и без ком в анамнезе, у больных со II и III стадиями ретинопатии, при слабовыраженной энцефалопатии.
Обсессивно-фобические проявления при сахарном диабете носят подчиненный характер, отличаются конкретным содержанием, четкой фабулой, связанной с проявлениями основного заболевания, сочетаются с эмоциональными нарушениями и выраженным стремлением к преодолению данных расстройств, имеют две волны формирования (при возникновении сахарного диабета и в период присоединения выраженных осложнений), отражают трудности в ломке устоявшихся стереотипов, освоении новых жизненных алгоритмов в ситуации "болезнь" и приводят к ухудшению социальной адаптации независимо от степени тяжести сахарного диабета.
Астеноипохондрические расстройства наблюдались у 15 (18,5%) человек. Больные сосредотачивали все внимание на неприятных ощущениях и проявлениях своего заболевания. Этому способствовало наличие разнообразных парестезий и преходящих алгий, встречающихся в клинической картине сахарного диабета и представляющих основу для формирования патологических представлений о болезни. Больные страдали от "выраженных" осложнений и других "тяжелых" проявлений заболевания до их развития или при незначительной выраженности последних, упуская из вида реальные опасности заболевания. Они придерживались собственных представлений о причинах и тяжести сахарного диабета, разрабатывали свой режим в условиях болезни, существенно отличающийся от адекватного. Подобное поведение снижает остроту ситуации, создаваемой болезнью, и уменьшает фрустрационное напряжение.
Ипохондрический компонент диагностировался только при тяжелой степени тяжести сахарного диабета, преимущественно при лабильном его течении, чаще среди лиц среднего и старшего возраста, при возникновении сахарного диабета у больных в возрасте 20—50 лет, с длительным анамнезом заболевания, при наличии и отсутствии гипогликемических ком в анамнезе, у 50% больных с III стадией ретинопатии и у 42,9% больных со слабовыраженной диабетической энцефалопатией, преимущественно при ацидотическом механизме патогенеза, с комами в анамнезе без выраженных осложнений и с выраженными осложнениями без ком.
Ипохондрический компонент клинической картины отличают более редкая его встречаемость по сравнению с депрессивным и фобическим компонентами, развитие в рамках реактивно-личностных расстройств, связь имеющихся переживаний не с реально существующими опасностями, а с менее выраженными проялениями заболевания, наличие
"системы" лечения, "разработанной" больными без учета основополагающих постулатов лечения и самоконтроля (например, без необходимости соблюдения диеты, дозированности физической нагрузки). Он чаще диагностируется у лиц с длительным, тяжелым сахарным диабетом и сочетается с нерезко выраженными психоорганическими расстройствами. Ипохондрические расстройства в рамках динамики неврозоподобных состояний способствуют снижению уровня фрустрационной тревоги, "отвлекают" от реально существующих опасностей болезни.
Астеноистерические расстройства диагностировались у 5 (6,2%) человек, во всех случаях в сочетании с другими компонентами клинической картины. Истерический компонент отличали демонстративность, стремление привлечь внимание окружающих к своему заболеванию, экстравагантность во внешнем виде, театральность поведения.
Выраженные клинические проявления истерических расстройств (астазия—абазия, истерические припадки и др.) отсутствовали. Больные жаловались на чувство "кома" в горле, "ватности" в ногах, периоды кратковременной "потери" зрения. Симптоматика усиливалась при уступчивости больным со стороны родственников, медицинского персонала, что в свою очередь увеличивало их претензии к окружающим. Эти проявления способствовали снятию фрустрационной тревоги, вытеснению болезненных переживаний.
Истерический компонент клинической картины чаще формировался у больных с тяжелой степенью тяжести сахарного диабета, с возникновением сахарного диабета у больных в возрасте до 20 лет, при длительном течении сахарного диабета в возрасте больных до 20 лет, при ангиопатическом или ацидотическом механизме патогенеза, отсутствии ком и выраженных осложнений, либо при наличии ком без выраженных осложнений, с явлениями ретинопатии или без них, при слабовыра-женной энцефалопатии.
Истерический компонент клинической картины чаще встречался в раннем и подростковом возрасте (несформированные структуры головного мозга), в ситуации гиперопеки со стороны родителей и при отсутствии зрелых форм реагирования на свое состояние, в сочетании с органическими стигмами.
Астенопаранойяльный синдром наблюдался у 12 (14,8%) больных, в том числе в 4 случаях сочетался с другими компонентами клинической картины. Паранойяльный компонент характеризовался патологическим протеканием гипогликемических состояний в виде повышенной агрессивности, злобности, появлением идей отравления при попытке окружающих дать больному сахар, напоить его сладкой водой или сделать инъекцию глюкозы ("все вокруг враждебны, хотят меня умертвить, отравить"). Часто такие состояния имели место у больных, в анамнезе у которых фиксировались ги-погликемические комы, сочетание гипогликемических и кетоацидотических ком либо частые гипогликемические состояния. Больные не амнезирова-ли данное состояние и в основном сохраняли критическое отношение к ним вне гипогликемических проявлений.
В большинстве случаев паранойяльный компонент встречался на фоне психоорганических проявлений. У больных с подобной симптоматикой можно было проследить признаки сутяжного поведения при реальном факте обиды и ущемлении прав больного. Они отличались малой выраженностью, узким масштабом, касались только личных интересов больного. Больные нередко настаивали на признании тяжести своего заболевания, были крайне подозрительны при приеме лекарств, игнорировали любые доводы и возражения.
Паранойяльный компонент встречался исключительно при возникновении сахарного диабета у больных в возрасте до 10 лет, в возрасте больных на момент обследования от 41 года до 50 лет, при III степени тяжести сахарного диабета, лабильном его течении на момент обследования, длительности анамнеза заболевания более 5 лет. Он диагностировался у лиц с гипогликемическими и кетоацидотическими комами в анамнезе, при ацидозогипо-гликемическом и гипогликемическом механизмах патогенеза, у лиц с сочетанием ком и выраженных осложнений в анамнезе, при выраженной диабетической ретинопатии, слабовыраженной и умеренно выраженной энцефалопатии.
Паранойяльные расстройства при сахарном диабете отличались малой выраженностью, узким масштабом, касались только личных интересов больного; развитием на фоне субстратного поражения головного мозга с манифестацией сахарного диабета в возрасте до 10 лет, когда происходят дальнейший рост, формирование структуры и дифференцировка головного мозга, и в возрасте от 41 года до 50 лет, что связано с быстрым прогрессированием сосудистой патологии; при тяжелом, лабильно протекающем сахарном диабете с длительным анамнезом, тесной связью с гипогликемическими состояниями и комами, наличием выраженных осложнений.
Астеносенестопатические нарушения диагностировались в 3 (3,7%) случаях. Сенестопатический компонент констатировался при наличии ощущений давления, скручивания, тяжести, жжения, рас-пирания в различных частях тела при отсутствии или незначительной выраженности патологических изменений. Данные расстройства служили определенным звеном в формировании реактивноличностной симптоматики, оказывая фрустрирующее воздействие и имея цереброорганическую обусловленность, значительно дезадаптируя больных сахарным диабетом.
Эти проявления диагностировались только в возрасте старше 31 года, преимущественно в возрасте на момент возникновения сахарного диабета от 41 года до 50 лет, с длительностью заболевания более 15 лет. Они часто наблюдались при III степени тяжести и лабильном течении сахарного диабета, у больных с ангиопати-ческим и гипогликемическим механизмами патогенеза, при значительном количестве гипогликемических ком в анамнезе, отсутствии кетоацидотических ком, среди лиц со слабовыраженной и умеренно выраженной энцефалопатией, у больных со II стадией ретинопатии, улиц с выраженными осложнениями без ком.
Астеноапатический синдром наблюдался в 2 случаях в сочетании с выраженным астеническим и психоорганическим синдромом. Клинически апатический компонент проявлялся в безразличии к окружающим и к себе, своей внешности. Больные испытывали значительные трудности при выполнении какой-либо деятельности с утратой интересов и желаний.
Апатический синдром в рамках сахарного диабета обусловливал значительные расстройства нервно-психической сферы и наблюдался исключительно при тяжелом течении заболевания. Он отмечался в группе с ацидозогипогликемическим и ангиопатическим механизмом патогенеза, выраженными осложнениями без ком в анамнезе и при сочетании выраженных осложнений и ком в анамнезе.
Апатический синдром развивался на фоне слабовыраженных и умеренно выраженной диабетической энцефалопатии, значительных сосудистых нарушениях.
Астенодепрессивные расстройства наблюдались у 41 (50,6%) больного, в том числе в 29 случаях в сочетании с другими компонентами клинической картины. Депрессивные расстройства носили непсихотический характер, отражая психотравмирующую ситуацию болезни, затруднения на работе, в семье. Суточные колебания настроения, психическая и моторная заторможенность у больных отсутствовали или были нерезко выражены. На реактивно-личностный генез депрессивных расстройств указывало то, что центральными у больных сахарным диабетом становились переживания, связанные с неизлечимостью болезни, "отсутствием" жизненных перспектив, невозможностью радикального лечения, сложностями в семейной жизни, а также с потерей основной профессии. В анамнезе некоторых больных имелись указания на суицидальные попытки (введение больших доз инсулина или отказ от него).
Депрессивная симптоматика чаще встречалась в возрасте больных от 31 года до 50 лет, при возникновении сахарного диабета у больных в возрасте 21—40 лет, отсутствии гипогликемических ком в анамнезе, ацидотическом механизме патогенеза, III степени тяжести и стабильном течении болезни на момент обследования, без проявлений ретинопатии, при отсутствии или слабовыраженной энцефалопатии, выраженных осложнений.
Полученные данные свидетельствовали о следующих особенностях депрессивной симптоматики при сахарном диабете: преобладание подчиненного значения на этапе определения инвалидности; частое диагностирование у лиц в период, наиболее неблагоприятный для ломки жизненных стереотипов и принятия нового образа жизни (31 — 50 лет); констатация при ацидотическом механизме патогенеза и отсутствии выраженных осложнений, значительная частота выявления как при средней, так и при тяжелой степени тяжести сахарного диабета, при стабильном и лабильном его течении.
Это подтверждало развитие депрессивного синдрома в рамках реакции личности на болезнь, высокую эмоциональную заряженность больных.
Полученные данные указывают на необходимость клинико-экспертной оценки указанных расстройств и учета нервно-психической патологии при составлении индивидуальной программы реабилитации инвалида.
| | |
| |
