|
Рисполет в реабилитации больных героиновой наркоманией
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 19:14 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29246
Репутация: 460
Статус: Offline
| ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКА РИСПОЛЕПТА (РИСПЕРИДОНА) У БОЛЬНЫХ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
АЛ. Козлов, M.Л. Рохлина, Д.В. Огарь,Л.А. Чистякова, Н.Н. Усманова, С.Г. Тохтуев, Т.И. Макаровская
ФГУП «Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», г. Москва Национальный научный центр наркологии, г. Москва
Основной задачей многих исследователей при разработке новых методов лечения и реабилитации наркозависимых пациентов, а также совершенствовании уже имеющихся концепций и рекомендаций по применению психотропных средств, в том числе нейролептиков, является поиск наиболее эффективных и малотоксичных нейролептиков, с возможностью назначения их на более продолжительное время, т.е. и в период становления ремиссии.
Эта необходимость продиктована не только малой курабельностью больных наркоманиями, тяжестью психопатологической симптоматики в абстиненции и постабстинентный период, отсутствием длительных ремиссий, но и невысокой эффективностью предлагаемых медикаментозных лечебных программ в амбулаторной и реабилитационной практике.
Синдром патологического влечения к наркотикам является одним из ведущих в клинике наркоманий, в том числе и у больных с героиновой зависимостью. Влечение к наркотикам является высшим регулирующим и детерминирующим фактором поведения больного. Выбирая пути и методы купирования влечения к наркотику, мы исходим из того, что его можно приравнять к продуктивно-психопатологическому расстройству. В этом мы полностью солидаризуемся с В.Б. Альтшулером (1994), который писал о продуктивно-психопатологическом характере влечения к алкоголю при алкоголизме. Влечение к наркотикам на разных этапах болезни проявляется различными симптомами и синдромами. Кроме того, влечение может быть периодическим и постоянным.
Многолетние клинические наблюдения показали, что эмоциональные расстройства (а в их
структуре эмоциональная лабильность, аффективные и дисфорические реакции) являются одной из наиболее частых психопатологических расстройств в клинике героиновой наркомании. На протяжении длительного времени, как в абстиненции, так и в период становления ремиссии, они становятся достаточно стойкими, формируя своеобразный наркоманический дефект [2, 3, 10, 11, 15, 16, 23].
Больные становятся чрезвычайно чувствительными к состоянию даже малейшего душевного дискомфорта. У них развивается склонность неадекватно реагировать на всевозможные, большей частью незначительные психотравмирующие моменты, что способствует усилению формирования нарушенных форм поведения, в том числе психо-патоподобного. У них сразу же снижается настроение, что, в свою очередь, способствует актуализации патологического влечения к наркотикам и нередко приводит к рецидиву. Эта так называемая «нажитая аффективная лабильность» наиболее отчетливо выступает в период ремиссии, что согласуется с данными литературы [6, 13].
Хроническое злоупотребление наркотиками, например героином, приводит к значительным изменениям личности, в том числе - по «нарко-маническому» типу [6, 8-10]. Наиболее устойчивыми характеристиками «наркоманической» личности, мало подверженными изменениям в ходе лечения, являются асоциальность, конфликтность, нарушенный контроль над своим поведением, лабильность аффекта, апатия, астения, бездеятельность [7-9, 12].
Таким образом, психопатологические нарушения при героиновой зависимости характеризуются эмоциональными расстройствами, в структуре которых преобладает аффективная патология с поведенческими нарушениями, депрессией и антисоциальными изменениями личности.
Целью настоящей работы было описание клинико-психопатологических проявлений патологического влечения к наркотикам при героиновой наркомании в постабстинентном периоде и в периоде становления ремиссии, а также поиск наиболее эффективных «безопасных» нейролептиков для их купирования в период реабилитации.
Материал и методы
Нами было обследовано 28 больных (мужчин), страдающих героиновой наркоманией, в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 24,65 ± 5,94) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 9 лет (в среднем - 3,81 ±1,42 года). Причем более половины пациентов были в возрасте до 29 лет. Возраст начала употребления наркотиков - от 13 до 26 лет (средний возраст начала употребления -20,97 ± 4,57 года).
Почти все больные имели в анамнезе не менее одной ремиссии. Длительность употребления наркотиков после последней ремиссии составляла в среднем полгода. Большинство больных до начала употребления героина в течение определенного времени (от нескольких месяцев до 2-3-х лет) эпизодически, реже систематически, курили препараты конопли.
Часть из них пробовали психостимуляторы или галлюциногены, к которым у них, однако, не была сформирована зависимость. Героин в большинстве случаев начинали употреблять путем вдыхания, затем по мере роста толерантности переходили на внутривенное введение. Исследованные больные находились на стационарном лечении в течение 3-х недель, затем полгода и более наблюдались амбулаторно в реабилитационной программе. Использовались кли-нико-психопатологический, катамнестический, психологический (тест Равена, методика запоминания 10 слов, метод Шульте) и математико-статистический методы исследования.
Обсуждение
После купирования острого абстинентного синдрома в клинической картине героиновой наркомании на первый план выступала психопатологическая симптоматика, которая нередко камуфлировала обострение патологического влечения к наркотикам. Это аффективные расстройства, чаще всего в виде дисфоричес-кой депрессии, психопатоподобные нарушения
с раздражительностью, недовольством окружающим, возбуждением, нарушениями поведения. В этот период особое значение имела правильно подобранная терапия антидепрессантами и нейролептиками, соответствующая клиническим проявлением болезни.
Депрессия, раздражительность, психопато-подобное поведение и другие психические нарушения маскировали проявления обострения влечения к наркотикам, хотя больные это не всегда осознавали. Им казалось, что они уже выздоровели, требовали выписки, не понимая, что ими движет влечение к изменению своего состояния. В целом уровень патологического влечения к наркотикам соответствовал тяжести психопатологической симптоматики, и наоборот. Наблюдался определенный параллелизм между выраженностью депрессии и выраженностью влечения к наркотикам. Усиление депрессивной симптоматики с характерной дисфорической окраской почти всегда свидетельствовало об актуализации патологического влечения к наркотикам и требовало назначения соответствующих терапевтических мероприятий [5, 14, 16, 18].
Применение лекарственных средств, подавляющих влечение к наркотикам и устраняющих соответствующие психические нарушения, на этапе становления ремиссии было очень важным.
В периоде реабилитации (становление ремиссии) отмечалась также своеобразная астения, которая сопровождалась падением творческой активности и охватывала интеллектуальную сферу больных.
Интеллектуальное снижение обнаруживалось в заметной плоскости суждений, затруднении сосредоточения, в стремлении больных к бесплодным рассуждениям. Еще в прошлом веке многие авторы отмечали у морфинистов неточность памяти, падение продуктивности умственной работы, особенно творческой, повышенную утомляемость и невозможность планомерной деятельности (Gossmann 1879, Kraepelin Е. 1892, 1927, Maier H.W. 1926, Бориневич В.В. 1963) [2, 19-21, 24]. Пятницкая И.Н. (1975) [11 ] в своих наблюдениях отмечала, что для больных опийной наркоманией были характерны слабость психических функций, затруднение мобилизации, концентрации внимания, неспособность к напряжению для выполнения предложенного задания.
Однако качество мышления при должной степени сосредоточения оказывалось высоким. Падение интеллектуальной активности на фоне астении, апатии также приводило больных в период становления ремиссии к рецидивам, срывам. При данной симптоматике у больных также отмечалось обострение патологического влечения к наркотикам, но имело уже совершенно другую окраску. В данном случае - бездеятельность, нежелание читать, учиться, работать, проявлять инициативу в поиске работы или разрешении даже простых жизненных ситуаций приводило наших больных в тупик, и они, таким образом, находили выход только лишь в возобновлении наркотизации.
Назначение противорецидивной, поддерживающей терапии в периоде становления ремиссии не всегда имело ожидаемый положительный эффект по ряду причин. Особенно это касалось больных с длительным «стажем» наркотизации и, напротив, - только что начавших свое злоупотребление.
Во-первых, выписанные из стационара больные попросту не продолжали рекомендованное им дальнейшее лечение либо отказывались вовсе, т.е. было порой трудно удержать больных в продолжительной медикаментозной (комплексной) лечебной программе.
Во-вторых, длительный прием назначаемых нейролептиков фенотиазинового ряда и др. часто вызывал ряд побочных эффектов. Из-за отсутствия полноценного динамического врачебного контроля больные часто самостоятельно «регулировали» дозы препаратов и время их приема. У больных невольно формировалось негативное отношение к такому медикаментозному лечению (не только нейролептиками и антидепрессантами, но и другими препаратами, в том числе - ноотропами). Психотерапевтическое воздействие в таких случаях также оказывалось малоэффективным.
В настоящее время уже имеются работы по применению рисполепта в наркологической практике [4, 6, 22, 25-27]. Тем не менее, отмеченные выше клинические особенности больных героиновой наркоманией, именно в период становления ремиссии, послужили основанием для включения рисполепта в амбулаторную программу лечения и реабилитации героиновой зависимости.
Рисполепт (рисперидон) - атипичный антипсихотик из химической группы бензизоксазола.
Препарат влияет, в первую очередь, на серотонинергическую и дофаминергическую
нейромедиаторные системы, что отличает его как от классических нейролептиков, так и от других атипичных антипсихотиков. Профиль нейрохимической активности рисполепта характеризуется преимущественным связыванием с 02-дофаминергическими и 5-НТ2-серротони-нергическими рецепторами, а также с а1 и а2-норадренергическими, тогда как тропизмом к холинергическим, гистаминергическим и D1-дофаминергическим рецепторам рисполепт не обладает.
В нашем наблюдении лечение рисполептом начинали на 21-28 день (в среднем на 25,4 ± 3,83 день) после последнего употребления наркотика. Сложность состояла в том, чтобы удержать больных в лечебно-реабилитационной (амбулаторной) программе и необходимости выбора оптимальной дозы препарата с учетом амбулаторной терапии. В психиатрии при шизофрении применяют таблетированный рисполепт в больших дозах - до 12 мг/сут, учитывая его нормотимическое действие; в геронтологии, напротив, в малых дозах - 0,5-2 мг/сут.
Так как у наших больных не отмечалось грубой позитивной психопатологической симптоматики, мы сочли, что такие дозы будут слишком высокими (или малыми) и остановились на дозе 2-6 мг/сут. Любые другие нейролептики часто вызывают у больных наркоманиями негативное отношение (зачастую из-за их осведомленности о побочных эффектах, в том числе выраженных проявлениях нейролепсии*), поэтому мы решили воздержаться от их назначения. Рисполепт назначался ежедневно по 2-3 мг утром и на ночь, в течение первых 2-х месяцев. Последующие 2-4 месяца реабилитации больные получали по 2-4 мг (в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики), как правило, один раз в день (утром).
* В практической наркологии необходимо учитывать тот факт, что в аннотации к рисполепту указывается большой спектр побочных эффектов. Этот спектр значительно больше, чем мы обычно наблюдаем в аннотациях других психотропных средств. Отмеченное противоречие между реальным эффектом препарата (с наименьшим «спектром» осложнений) и его аннотацией как бы осложняет работу врача и требует дополнительных «внушаемых» аргументов в ходе психотерапевтической беседы с больными наркоманией.
Была создана карта, отражающая основную симптоматику в реабилитационном периоде, на которую мы собирались воздействовать. Карта состояла из 23 вопросов. Заполнялась она до начала лечения рисполептом, на 3-й, 7-й, 14-й, 21-й, 30-й, 45-й, 60-й и 90-й день после начала лечения, т.е. девять раз.
По той же карте тестировались 12 больных героиновой наркоманией примерно того же возраста и примерно с той же длительностью заболевания, которые не получали рисполепт. Они составили контрольную группу. Необходимо отметить, что больных контрольной группы мы смогли наблюдать амбулаторно только первые два месяца после их лечения в стационаре. Потом, как правило, они выпадали из поля зрения врача, дальнейшая их судьба становилась неизвестной.
Результаты
Учитывая тот факт, что в среднем к 25 дню основная психопатологическая симптоматика была частично купирована «традиционной» терапией в стационаре (как правило, без рисполепта), то уже в течение последующих 2-3-х недель на фоне приема рисполепта многие симптомы имели слабую выраженность или вовсе отсутствовали.
Уже через месяц амбулаторного лечения и реабилитации большая часть пациентов не предъявляла никаких жалоб, а в беседах с врачом основными темами были проблемы с трудоустройством, учебой, бездеятельность. Необходимость в приеме рисполепта в течение 6 месяцев была отмечена у 12 пациентов, т.е. у 42,85% наблюдаемых больных. Один больной получал рисполепт в течение 8 месяцев.
Очень важно отметить, что в представленном нами симптомокомплексе большинство показателей (симптомов) имело слабую степень выраженности до назначения рисполепта. Только 6 позиций приближались к средней оценке, что соответствует описанию симптоматики в постабстинетном периоде.
Если до начала лечения рисполептом уровень дисфории определялся в 1 балл, а уровень тревоги в 1,57 балла, то уже на 14-й день лечения уровень дисфории стал равен 0,85 балла, на 30 день - 0,28 балла. Соответственно уровень тревоги снизился с 1,57 балла до 0,57 на 14-й день и 0,14 на 30-й. Раздражительность уменьшилась за 2 недели с 1,42 до 0,85 балла, в меньшей степени - лабильность аффекта с 1,85 до 1,14 балла, а за месяц -до 0,85.
С первого месяца лечения значительно уменьшились проявления астенических расстройств: постепенно к концу 3-й недели лечения рисполептом у больных значительно уменьшалась истощаемость (с 1,71 балла до 0,57 балла), слабость (с 1,85 до 0,71 балла), повышенная утомляемость (с 1,57 балла до 0,57). Конечно, проявления астенических расстройств к 60-му дню реабилитации уменьшаются и без рисполепта, но не так быстро и в меньшей степени.
Уже через неделю отмечалось незначительное повышение настроения. Если до начала лечения пониженное настроение оценивалось в 1,71 балла, то к 14 дню - 1,28 балла, а к 30 и 45 дню - 0,85 и 0,57 балла соответственно. Следует отметить, что в период лечения мы старались не назначать больным антидепрессанты или назначали их в минимальных дозах.
Только в двух случаях пришлось включить в терапевтическую схему антидепрессанты на непродолжительное время, так как на фоне монотерапии рисполептом у данных пациентов настроение не выравнивалось. В отдельных случаях в процессе лечения (к концу 3-й недели приема рисполепта) отмечалось некоторое повышение настроения (с 0 до 0,42 баллов).
Это же касается и апатоабулических расстройств.
Больные становились значительно более активными, уменьшались вялость, слабость, апатия, безразличие. Если проявления этих нарушений до начала терапии рисполептом оценивались в 1,57 балла, то через 14 дней - 0,85 балла, через 30 дней - 0,71, через 2 месяца - 0,57, а через 3 месяца - 0,14 балла. 30-й день лечения рисполептом соответствовал 51-58-му дню после последнего употребления наркотика. Естественно, и астенические и апатоабулические расстройства к этому времени уменьшались и без применения рисполепта, но окончательно не редуцировались и были в достаточной степени выражены у большинства больных.
Так, астения к 45 дню в контрольной группе оценивалась в 1,6 балла, апатия - в 1,2 балла. То есть их проявления были выражены в этот период в большей степени, чем у больных, получавших рисполепт. Бездеятельность до назначения рисполепта оценивалась в 2,14 балла, а уже в конце второй недели лечения в 1 балл, и через 2-3 месяца -в 0,57-0,28 (соответственно).
Очень важно, что на фоне лечения рисполептом у больных значительно быстрее отмечалось купирование патологического влечения к наркотикам. Чаще оно было неосознанным и купировалось рисполептом к концу 2-й недели без дополнительного использования других нейролептиков. Так, если до назначения рисполепта осознанное влечение к наркотикам оценивалось в 2 балла, а неосознанное в 1,57, то уже в конце 3-й недели оно снижалось до 0,57 балла. Больные попросту старались не говорить о наркотиках в процессе беседы с врачом. Однако двое больных, хотя и отрицали свое влечение к наркотикам, но признавались в эпизодическом употреблении алкоголя (пива).
К 30 дню полностью восстанавливался сон, а наркотические сновидения практически не беспокоили больных.
Таким образом, наибольшее воздействие рисполепт оказывал на аффективные и поведенческие расстройства и связанный с ними ведущий стержневой синдром наркомании - патологическое влечение, а также на такие расстройства, как повышенная истощаемость, астения, апатико-абулический синдром. Ни у одного из пролеченных больных не наблюдалось обострения патологического влечения к наркотикам.
Очень важным является то, что рисполепт не оказывает негативного влияния на когнитивные функции, в отличие от других нейролептиков. Напротив, мы отмечали повышение Ю. Если до начала лечения Ю в среднем был 85,4, то 30-му дню после начала лечения - 107,5. Хотя и у больных контрольной группы, не получавших рисполепт, Ю постепенно повышался, у пациентов, которым проводился курс лечения рисполептом, это происходило значительно быстрее и до более высоких цифр.
Также при исследовании концентрации внимания (метод Шульте) прослеживалась отчетливая тенденция к улучшению. Отчетливая тенденция прослеживалась к улучшению непосредственной (механической) памяти, которая оценивалась по методу запоминания 10 слов. Однако эти данные нерезко отличались от того, что было получено в контрольной группе.
Считаем также необходимым остановиться на очень важном вопросе, касающемся ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. С учетом имеющихся осложнений у ВИЧ-инфицированных наркоманов, мы вынуждены на всех этапах подбирать индивидуальную комплексную терапию иммунными препаратами, а также вегетостабилизирующими, но-отропными и др. психотропными средствами (с наименее выраженными побочными эффектами). Как уже указывалось в нашей предыдущей работе (хотя в настоящем исследовании ВИЧ-инфицированных больных не было), к традиционной схеме лечения и реабилитации, применяемой к ВИЧ-инфицированным больным наркоманией, мы также рекомендуем применение рисполепта [17].
Все вышесказанное указывает на целесообразность включения рисполепта в терапевтическую программу лечения и реабилитации больных опийной (героиновой) наркоманией не только в стационаре, но и амбулаторно, что является значимым при длительном противорецидивном лечении. Безусловно,использование этого препарата в наркологии нуждается в дальнейшем тщательном исследовании на большем количестве пациентов.
Выводы
1. У большинства обследованных больных в процессе амбулаторного лечения и реабилитации наблюдались своеобразные аффективные расстройства. Длительное время сохранялись аффективная лабильность, ипохондричность, астения, апатия, беззаботность, бездеятельность, неспособность заняться каким-либо трудом, читать. Особое место занимали нарушения поведения, агрессия.
2. На всех этапах болезни у больных наблюдалось неустойчивое состояние, на фоне которого легко актуализировалось влечение к наркотикам. Нередко это проявлялось психопатологическими расстройствами. Уровень патологического влечения к наркотикам соответствовал тяжести психопатологической симптоматики, и наоборот. Наблюдался определенный параллелизм между выраженностью депрессии и выраженностью влечения к наркотикам. В связи с этим больные нуждались в продолжительной реабилитационной программе (иногда до полугода и более) с назначением нейролептиков, имеющих наименьшие побочные эффекты.
3. На фоне длительного приема рисполепта у больных отмечалось снижение аффективной напряженности и злобности, отсутствие заметных колебаний эмоционального фона, дисфорических реакций, психопатоподобного поведения, компульсивного влечения к наркотикам. Снижался уровень астении, бездеятельности. Упорядочивалось поведение. Важным является то, что ни у одного из пролеченных больных не наблюдалось выраженного обострения патологического влечения к наркотикам.
4. Применение рисполепта не требовало подключения к терапии других нейролептиков, а также их корректоров. Экстрапирамидная симптоматика не наблюдалась. При усилении депрессии, лишь в единичных случаях, назначались антидепрессанты. Рисполепт не оказывал негативного влияния на когнитивные функции в отличие от других нейролептиков. У больных восстанавливался интерес к окружающей обстановке и жизни, улучшались коммуникативные функции.
5. Результаты исследования свидетельствуют о перспективности практического применения атипичного нейролептика рисполепт как безопасного нормотимика в качестве поддерживающей и длительной противорецидивной терапии в амбулаторной практике опиатной зависимости. В комплексе с реабилитационными мероприятиями такой подход будет способствовать значительному улучшению уровня социально-трудовой адаптации больных наркоманией и повышению качества их жизни.
* Рисполепт назначался после купирования абстинентного синдрома, т.е. на 21-28 день после последнего употребления наркотика
| | |
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 19:15 | Сообщение # 2 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29246
Репутация: 460
Статус: Offline
| ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: Вопросы клиники и терапии. М.: Имидж, 1994. 217 с.
2. Бориневич В.В. Наркомании. М., 1963. 275с.
3. Врублевский А.Г., Глазов А.А. Медико-социальные аспекты наркоманий и токсикомании. // Военно-медицинский журнал. 1988. №5. С.66-68.
4. Гофман А.Г., Музыченко А.П., Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Лекарственные средства в клинике алкоголизма и наркоманий: Руководство для врачей. M., 1999. 121 с.
5. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Применение рисполепта (рисперидона) при лечении больных героиновой наркоманией. // Ж. Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. №1. С. 33-36.
6. Козлов А.А. Клинические проявления изменений личности у больных наркоманиями. Дисс. канд. мед. наук. M., 1999. 297 с.
7. Козлов А.А., Бузина Т.С. Психологические особенности больных наркоманиями. // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. № 10. С. 14-19.
8. Козлов А.А., Рохлина М.Л. «Наркоманическая личность». // Ж. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова.
2000. No 7. С. 23-27.
9. Козлов А.А., Рохлина М.Л. Зависимость формирования наркоманической личности от предиспонирующих факторов. // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 5. С. 16-20.
10. Козлов А.А. Медицинские и социальные последствия наркоманий. Руководство по наркологии (под ред. Н.Н. Иван-ца). M.: Медпрактика-М, 2002, Т. 1. С. 367-384.
11. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. Л.: Медицина, 1975. 333 с.
12. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я. Клинико-социальные последствия наркоманий // Ж. Вопросы наркологии
1998. № 1. с. 11-20.
13. Рохлина М.Л. Наркомании и токсикомании. Руководство по психиатрии (под. ред. А.С. Тиганова). М.: «Медицина»,
1999, Т.2. С. 339-428.
14. Рохлина М.Л., Киткина Т.А., Козлов А.А. и др. Фармакотерапия наркоманий (пособие для врачей психиатров-наркологов). Москва: НИИН МЗ РФ, 1999, 30 с.
15. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Психоорганический синдром у больных наркоманиями. // Ж. Вопросы наркологии. 2000. № 3. С. 29-35.
16. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. М.: изд-во «Анахарсис»,
2001. 208 с.
17. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Терапевтические подходы к больным героиновой наркоманией, зараженным ВИЧ-ин-фекцией. // Сборник научных трудов / Под ред. Э.Э. Звартау. СПб.: Изд-во СП6ГМУ, 2002. С. 133-142.
18. Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П. Оценка и перспективы применения рисполепта в терапии синдрома зависимости от опиатов. // Ж. Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 3. С. 96-98.
19. Gossman. Uber chronischen Morphiummissbrauch. Deutsce med. Wochensch., 1879. S. 34-36.
20. Kraepelin E. Uber die Beeinflussung einfachen psychischen Vorgande durch einige Arzneimittle. Zeha, 1892.
21. Kraepelin E„ Lange I. Psychiatrie. Leipzig, 1927, Bd 2. 346 s.
22. KozlovA.A. Application of Rispolept at Heroin Addiction in Outpatient Practice. //J. European Psychiatry. 11lh Congress of the Association of European Psychiatrists. Stockholm. 4-8 May 2002, Vol. 17 Suppl.1, p. 102 s.
23. Kozlov A.A., M.L. Rokhlina, L.A.Tchistyakova, I.D. Dvorina Clinical Picture and Treatment of Psycho-Organic Syndrome in Drug Addicts. //J. Heroin Addiction & Related Clinical Problems, December 2003. Vol.5, № 3, p. 43-52
24. MajerH.W. Der cokainismus Leipzig, 1926, s. 269.
25. Mirsa L.K., Kofoed L., Fuller W Treatment of inhalant abuse with Risperidone (letter). J Clin Psychiatry 1999; 60: 620.
26. Smelson D.A., Roy A., Roy A. Risperidone diminishes cue-elicited craving in withdrawn cocaine-dependent patients. Can. J. Psychiatry 1997; 42: 984.
27. Soyka M.. WegnerU., MoellerH.J. Risperidone in treatment-refractory chronic alcohol hallucinosis (letter). Pharmacopsychiatry. 1997; 30: P. 135-136. ф
| | |
| |
|
