| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 16:54 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29359
Репутация: 461
Статус: Offline
| © И. И. Заболотных, Р. К. Кантемирова, И. С. Ишутина, В. С. Швецова, Л. М. Смирнова, Р. Я. Иоффе, М. С. Галабуева, Ф. В. Сугарова, И. Т. Камарзаева, Л. А. Сибирякова, О. Ф. Девятова
ТРУДОВАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ФГУ "Научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург
Число инвалидов с последствиями травм головы по РФ в 2004 г. составило 21 787, среди них 68,2% инвалидов молодого возраста. После перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у подростков гипоксическое повреждение головного мозга с нарушением функционирования сосудистых центров вызывает развитие вегетососу-дистой дистонии, которая проявляется повышением или понижением артериального давления или вегетативной дисфункцией системы кровообращения.
В связи с этим представляет интерес изучение возможности профориентации, выявление противопоказаний к рекомендуемой трудовой деятельности при поражении системы кровообращения у детей с последствиями ЧМТ.
Материал и методы.
В клинике Научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта проведено комплексное обследование системы кровообращения у 28 подростков в возрасте от 15 до 17 лет после перенесенной ЧМТ. Обязательным клинико-функциональным исследованием при диагностике нарушения кровообращения являлась клиническая оценка состояния больного в динамике наблюдения с оценкой степени артериальной гипертонии или артериальной гипотонии. Функциональные методы включали ЭКГ с физическими нагрузками (тест 6-минутной ходьбы, степ-тест, велоэргометрия), суточное ЭКГ-мониторирование, интегральную реографию тела, вариационную кардиоритмографию (КРГ) с ортостатической пробой, оценку функционального класса (ФК) состояния системы кровообращения в метаболических единицах (МЕТ), а также изучение регионарного периферического кровообращения в конечностях при использовании реовазографии (РВГ) и тепловидения с функциональными пробами (двигательная нагрузка).
Результаты и обсуждение.
Проведенное обследование системы кровообращения выявило вегетососудистую дистонию у всех 28 подростков после перенесенной ЧМТ. У 21 обследованного вегетососудистая дистония протекала по кардиальному типу с жалобами на боли в области сердца, сердцебиения, одышку, возникающие при физических нагрузках высокой интенсивности (бег, подвижные игры), выполняемых длительно, или при стрессовых ситуациях; у 7 из них отмечены умеренные нарушения ритма, преимущественно в виде его миграции. У 3 подростков дистония протекала по гипертензивному типу легкой степени, у 4 — по гипотензивному типу.
Лабораторные и функциональные исследования обнаруживали незначительные изменения.
В условиях покоя — эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки 400—600 кгм/мин, потребление кислорода 5—7 МЕТ, двойное произведение около 270 ед. Реакция на нагрузку адекватная (прирост частоты сердечных сокращений, ударного объема, минутного объема крови на 15%), восстановление показателей через 3 мин. Толерантность к физической нагрузке на велоэргометре была высокой у 7 из 13 обследованных, умеренно сниженной — у 6. Незначительно сниженная физическая работоспособность в MET (I ФК) диагностирована у 24, у 4 отмечено умеренное снижение физической работоспособности (II ФК).
Выраженных нарушений ритма по данным ЭКГ в покое и суточного ЭКГ-мониторирования не выявлено. У подростков после перенесенных ЧМТ отсутствовала ишемия в покое. При физической нагрузке у 5 обследованных выявлено смещение сегмента 5Твниз менее 1 мм и снижение зубца Т.
По данным КРГ сбалансированный тип вегетативной нервной системы отмечен в 29%, преобладание симпатической нервной системы — в 25%, преобладание парасимпатической регуляции — в 46% случаев. Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценено как удовлетворительное у 82%, и только у 9% обследованных оно было снижено в покое и при проведении ортоста-тической пробы.
У подростков с перенесенной ЧМТ выявлены расстройства кровообращения в конечностях как проявление вегетативных нарушений. Для обследованных были характерны разной степени выраженности периодическая зябкость конечностей, судороги и парестезии в них, покалывание и жжение в кончиках пальцев рук и ног, чаще при засыпании и/или при физической нагрузке.
При ходьбе на расстояние более 1 км подростки отмечали повышенную утомляемость, усталость, боли в икроножных мышцах голени или стопы. При осмотре отмечены разной степени выраженности бледность, цианотичность кистей и стоп, мраморность кожных покровов, потливость их. Несколько ослаблена пульсация на периферических артериях. При РВГ верхних и нижних конечностей обнаружено умеренное снижение реографического индекса и объемной скорости кровотока, увеличение коэффициента асимметрии.
Коэффициенты
Корреляционные сопоставления градиентов температур конечностей.
1 — сопоставление поперечных градиентов температур запястьев и V пальцев верхних конечностей; 2 — сопоставление поперечных градиентов температур голеностопных суставов и V пальцев нижних конечностей; 3 — сопоставление продольных градиентов температур правой и левой верхних конечностей; 4 — сопоставление продольных градиентов температур правой и левой нижних конечностей.
Тепловизионное исследование подтвердило нарушение кровообращения верхних и нижних конечностей у всех 22 обследованных этим методом подростков. В норме на теплограммах кровоток в конечностях виден до кончиков пальцев рук и ног. Физиологическая термоасимметрия аналогичных участков тела колеблется от 0,3 до 0,7°С. У всех обследованных подростков после перенесенной ЧМТ отмечены нарушения кровообращения конечностей на уровне пальцев кистей и стоп, симптомы "термоампутации", уменьшающиеся или исчезающие после движений в пальцах рук или ног. Выраженная термоасимметрия обнаружена у 95% обследованных на нижних конечностях и у 84% — на верхних конечностях.
Поперечный градиент — термоасимметрия между аналогичными участками правого и левого запястья — составил 0,72°С, V пальцами правой и левой верхних конечностей — 0,99°С, между правыми и левыми голеностопными суставами — 0,95eC, V пальцами правой и левой нижних конечностей — 0,85вС. Значителен продольный градиент — термоасимметрия между запястным суставом и V пальцем одноименных рук — 4,37°С, а также между голеностопным суставом и V пальцем одноименных ног — 4,55 "С.
Корреляционные сопоставления полученных результатов термографического исследования подтвердили системность нарушений кровообращения в конечностях. Отмечена статистически значимая корреляционная связь характера термоасимметрии между поперечными градиентами областей запястьев и V пальцев рук (г = 0,5; р < 0,01), голеностопных суставов и V пальцев стоп (г = 0,72; р < 0,01). Выявлена корреляционная связь между выраженностью термоасимметрии, продольными градиентами правой и левой верхних конечностей (г = 0,56; р < 0,01), а также правой и левой нижних конечностей (г =0,78; р< 0,001).
Таким образом, комплексное клинико-функциональное обследование позволило диагностировать у подростков после перенесенной ЧМТ нарушения вегетативной регуляции кровообращения и нарушения кровообращения в конечностях в рамках вегетососудистой дисфункции (периферический ангиодистонический синдром).
Незначительная выраженность нарушений в настоящее время не обусловливала ограничение жизнедеятельности обследованных. Однако, учитывая предстоящее профессиональное обучение, при трудовой ориентации подростков с перенесенной ЧМТ необходимо исключать труд, связанный с длительной ходьбой (геологи, лесники), работы в неблагоприятных метеоусловиях (на улице в холодное время года, подземные работы), в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (горячие цеха, морозильники), с охлаждением конечностей (раздельщики рыбы, моряки), с местной и общей вибрацией (проходчики, электрогазосварщики).
Выводы
1. У 28 обследованных подростков, перенесших ЧМТ, выявлено поражение системы кровообращения в виде вегетососудистой дистонии: у 21 подростка по кардиальному типу, у 3 — по гипертензивному и у 4 — по гипотензивному типу.
2. У всех обследованных подростков после перенесенной ЧМТ отмечены нарушения кровообращения верхних и нижних конечностей в рамках вегетососудистой дисфункции (периферический ангиодистонический синдром).
3. Наличие у всех подростков, перенесших ЧМТ, нарушения вегетативной регуляции системы кровообращения, периферического кровоснабжения конечностей предопределяет противопоказания к трудоустройству в ряде профессий.
Необходимо при профориентации исключать из рекомендованных работы, связанные с длительной ходьбой, с охлаждением конечностей, с вибрацией в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях. Работа в противопоказанных условиях у подростков, перенесших ЧМТ, в дальнейшем может вызывать ограничение их трудовой деятельности.
| | |
| |
