| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 16:48 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| © И. Е. Лукьянова, Е. А. Сигида, Ю. Е. Серебрянский
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
12-й лечебно-диагностический центр Министерства обороны РФ, Москва
Одной из наиболее распространенных форм патологии сосудов нижних конечностей, представляющей медико-социальную проблему, является хроническая венозная недостаточность (ХВН), включающая как функциональные, так и органические поражения клапанного аппарата подкожных и глубоких вен.
Трудности решения проблемы медико-социальной реабилитации обусловлены широким распространением заболевания и сложностью оказания реабилитационной помощи в учреждениях практического здравоохранения и социального развития.
По данным разных авторов, от 9,3 до 22% населения страдают этой патологией [7, 9]. Если принимать во внимание молодой возраст и наиболее работоспособный период жизни большинства пациентов, то становится очевидной актуальность и социальная значимость проблемы.
Расходы, связанные с лечением ХВН, включая затраты на госпитализацию, медикаментозное лечение, оплату дней утраты трудоспособности, достигают до 2% бюджета здравоохранения многих европейских стран [11].
Особенно серьезной проблемой являются трофические язвы нижних конечностей [5], приводящие к снижению мобильности пациента, социальной изоляции, негативным эмоциям, депрессивным состояниям пациента на фоне болевого синдрома.
В основе патогенезе ХВН лежат нарушения микроциркуляции и развитие лейкоцитарной агрессии, приводящей к асептическому воспалению, макроскопическим изменениям венозной стенки, развитию клапанной недостаточности и появлению симптомокомплекса заболевания [10]. Согласно ряду гипотез, слабость венозной стенки может быть обусловлена нарастающим дисбалансом между различными типами коллагена [13] и связана с аутосомно-доминантным типом наследования [12].
Характерные трофические нарушения имеют стадийность развития, что нашло отражение в международной классификации СЕАР, учитывающей клинические (С — clinical), этиологические (Е — etiological), анатомические (А — anatomical) и патогенетические (Р — pathogenethical) аспекты венозной патологии.
Как основу диагностики заболевания классификация предусматривает адекватную оценку жалоб пациента, анамнестических сведений, данных осмотра и объективных признаков, что может служить ориентиром при проведении реабилитационно-экспертной диагностики венозной патологии.
Болезни вен нижних конечностей — это прогрессирующая патология с длительным течением.
И если методы диагностики болезней венозной системы достаточно разработаны, то методы лечения нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Известные и широко применяемые методы оперативного лечения ХВН не всегда позволяют добиться реабилитации пациента в социальном плане, что требует патогенетически обоснованного оказания реабилитационной помощи.
Медико-социальная реабилитация лиц с ограничением жизнедеятельности по причине нарушения функции венозной системы основана на учете стадии заболевания и наличия трофических нарушений, которые в большей степени обусловливают тяжесть социальных последствий для пациента.
Под нашим наблюдением в 12-м лечебно-диагностическом центре Министерства обороны РФ (Москва) в 2004—2005 гг. находились 520 пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей, из которых с венозной патологией было 144 (мужчин — 76, женщин — 69). Из наблюдавшихся пациентов с заболеванием венозной системы у 75 выявлены трофические нарушения различной степени и тяжести.
Соответственно Международной клинической классификации СЕАР в зависимости от тяжести венозной патологии пациенты распределялись на клинические классы — от С0 до С6 с двумя подклассами в каждом классе в зависимости от наличия субъективных ощущений.
В клинический класс С1 отнесены пациенты с наличием ретикулярных вен, сосудистых "звездочек", но при отсутствии варикозного расширения подкожных вен. В этом классе выделяются пациенты с подклассом С1а — с бессимптомным течением и С1s — с характерными для венозной патологии симптомами (боль, тяжесть в ногах и др.). Наличие патологии требует детального обследования пациентов с целью выявления возможности прогрессирования заболевания.
Клинический класс С2 характеризуется наличием видимых варикозно-расширенных вен. Выделяются пациенты с подклассом С2а — с бессимптомным течением или с жалобами косметического характера и C2s, у которых одновременно с варикозно-расширенными венами имеются характерные жалобы. В эту группу вошло преобладающее количество пациентов.
В плане медицинской реабилитации пациентов данной группы важно выявить генезис клинических признаков: связаны ли они с варикозной болезнью или это проявление посттромботического синдрома. На основании результатов дуплексного сканирования определяется тактика хирургического лечения, которое имеет существенное различие, если пренебречь им, оперативное вмешательство может оказаться неэффективным или возникнет рецидив заболевания.
Для пациентов клинического класса СЗ характерно наличие отека конечности наряду со всеми признаками венозной патологии. Выделяются так называемые вечерние отеки и постоянные, появление последних свидетельствует о декомпенсации венозного и лимфатического оттока. Отечный синдром является одним из важных признаков ХВН, позволяющим клинически на основании осмотра пациента оценить степень венозной патологии и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
Выделение подкласса СЗа — без субъективных жалоб и C3s — с наличием симптомов венозной патологии позволяет более целенаправленно, с учетом психологического состояния пациента детализировать мероприятия реабилитационной помощи.
В клинический класс С4 отнесены пациенты с клиническими проявлениями венозной патологии и наличием трофических изменений кожи в виде гиперпигментации, атрофии, дерматосклероза, индурации подкожной клетчатки. Выделяются пациенты без субъективных жалоб (С4а) и многочисленными субъективными ощущениями (C4s).
Для пациентов класса С5 характерны все признаки венозной патологии, в дополнение к которым в анамнезе отмечается трофическая язва, однако на момент обследования имеются лишь следы рубцевания. Известно, что трофические язвы иногда могут закрываться, но, к сожалению, без устранения причины, как правило, появляются вновь. Как и в предыдущих классах, могут быть выделены подгруппы пациентов без акцентуации субъективных ощущений (С5а) и с выраженными жалобами (C5s).
В клинический класс С6 отнесены наиболее тяжелые пациенты с венозной патологией со всеми признаками морфофункционального поражения венозной системы нижних конечностей и наличием открытой трофической язвы. Локализация язвы, типичная для таких пациентов, — надлодыжечная область медиальной поверхности нижней трети голени, что часто соответствует неполноценной пер-форантной вене и ретроградному кровотоку по заднеберцовым венам в глубокие вены стопы.
Клиническая классификация СЕАР предусматривает выделение класса С0, который в нашей работе не анализируется. Пациенты этого класса характеризуются отсутствием видимых клинических признаков варикозного расширения вен. Однако при обследовании могут быть признаки венозного застоя, что проявляется в тяжести в ногах после трудового дня, небольшой пастозности, редких судорогах. Пациенты выявлялись при диспансерном, профилактическом обследовании и составили группу риска с возможным прогрессированием венозной патологии (при учете наследственной предрасположенности и выявлении при ультразвуковой допплерографии венозного рефлюкса).
При проведении реабилитационно-экспертной диагностики больных с венозной патологией основное значение имеет правильная оценка тяжести трофических нарушений, что позволяет подтвердить функциональную и структурную неполноценность венозных сосудов, определить мероприятия медико-социальной реабилитации [1].
Для этих целей в клинической практике необходим тщательный осмотр пациента с анализом этиологических и выявленных патогенетических изменений, что позволило нам более чем в половине случаев (65%) установить зависимость ХВН от перенесенного острого или подострого тромбоза глубоких вен, часто леченного в амбулаторных условиях без должного клинического и инструментального контроля.
Необходимо также обращать внимание на особенности ХВН при рецидиве варикозной болезни.
Стадии заболевания и степень трофических нарушений оценивали и анализировали по следующим признакам: наличие судорог и чувства тяжести в нижних конечностях; изменения поверхностных вен и капилляров в виде появления или прогрессирования телеангиэктазий, образования участков гиперпигментации и "короны" в области медиальной лодыжки, варикозной экземы, липодерматосклероза и развитие венозной язвы. В начальной стадии заболевания учитывали и косметический дефект.
Для ХВН в отличие от лимфостаза характерны преходящие отеки, которые уменьшаются после ночного сна. Наличие отеков оценивается по изменению окружности надлодыжечной области, определяемому линейным измерением сантиметровой лентой ("маллеолярный объем").
Гиперпигментацию и варикозную экзему определяли визуально.
Липодерматосютероз — один из признаков прогрессирования ХВН, он проявляется болезненными красновато-коричневыми пятнами на фоне атрофически измененной кожи в области медиальной лодыжки. Последующее склерозирование кожи и подкожной жировой клетчатки приводит к ограничению подвижности голеностопных суставов, что ограничивает мобильность пациента.
Для определения клинического класса венозной патологии, степени венозного рефлюкса крови использовали ультразвуковую допплерографию и сканирование. Установлена достоверная связь между тяжестью трофических нарушений и наличием ретроградного кровотока в венозных системах конечности [7].
Хирургическим методом лечения варикозной болезни, направленным на устранение рефлюкса по подкожным и перфорантным венам, является перевязка неполноценных вен. Получившие в свое время распространение веносохраняющие операции экстравазальной коррекции остиального клапана, направленные на предотвращение рефлюкса и сохранение функции большой подкожной вены [4], в последующем не оправдали надежд, так как не обеспечивали в отдаленном периоде надежность медико-социальной реабилитации.
Для удаления варикозных вен в настоящее время используют различные варианты инверсионной методики и мини-флебэктомии. Лучшие результаты реабилитации на поликлиническом этапе достигаются при кроссэктомии, но с обязательной флебэктомией на бедре. При варикозной болезни, сопровождающейся отеком конечности, оперативное вмешательство должно преследовать принцип минимальной инвазивности для исключения развития послеоперационного лимфостаза и лимфореи.
Большое значение в комплексной реабилитации имеют мероприятия, направленные на раннее восстановление функции конечности, компрессионная терапия, прием флеботропных препаратов, физиотерапия, ЛФК и санаторно-курортное лечение с использованием радоновых ванн.
Материалы внеочередного Международного флебологического конгресса [2] свидетельствуют о том, что за рубежом все большее распространение приобретает эндовазальная радиочастотная или лазерная коагуляция подкожных вен, которую рассматривают как оптимальную методику так называемой офисной хирургии. Мы проводим наблюдение за пациентами после выполнения флебэктомии в условиях лечебно-диагностического центра, что позволяет оценить отдаленные результаты медико-социальной реабилитации после традиционных операций на венах.
Большую сложность, как и прежде, представляет медико-социальная реабилитация пациентов с язвами вследствие заболеваний вен нижних конечностей [8]. Наш опыт свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство в подавляющем большинстве случаев предпочтительнее, так как дает хорошие отдаленные результаты, тем не менее у большого количества пациентов, особенно пожилого возраста, по многим причинам выполнение операции рискованно.
Основу консервативного лечения в этом случае у наблюдавшихся больных составили рекомендации по применению эластической компрессии (25—35 мм рт. ст.), в том числе с использованием цинк-желатиновой повязки с пастой Унны—Кефера, приему пентоксифиллина (400 мг в сутки) и флавоноидов (детралекс 500 мг 2 раза в сутки). Необходимы меры физиотерапевтического воздействия для улучшения микроциркуляции в зоне трофических нарушений.
Восстановительное лечение больных с ХВН на протяжении длительного времени является прерогативой системы здравоохранения. Общепринятой концепцией остается модель медицинской реабилитации, которая разрабатывается преимущественно специалистами клинической медицины, рассматривающими частные вопросы реабилитационной помощи по нозологическому принципу.
Специалисты по медицинской реабилитации располагают достаточным опытом, возможностями и инфраструктурой для проведения комплексных мероприятий по устранению ограничений жизнедеятельности, связанных с венозной патологией, и по праву могут претендовать на приоритетность реализации достижений в деле восстановления нарушенных функций и систем организма.
Устранение функциональных и структурных нарушений в организме в большинстве случаев обеспечивает улучшение нарушенных функций пораженных органов и систем, восстанавливает физическое здоровье: устраняется болевой синдром, улучшается кровообращение, иннервация и т. д. В ряде случаев такой результат реабилитации оказывается достаточным, чтобы устранить ограничения жизнедеятельности пациента, которые имели в своей основе клинико-функциональные нарушения, оказывающие влияние на физиологическом уровне организации взаимодействия пациента с внешней средой; проводимые мероприятия способствовали восстановлению трудоспособности, достижению индивидом адекватного функционирования в обществе.
Признание актуальности медицинской реабилитации влечет за собой, в организационно-методическом отношении, ведомственную позицию построения реабилитационного процесса.
Реабилитация становится продолжением лечебных мероприятий, проведение которых лишь переносится на постгоспитальный период. В отличие от лечения, проводимого в стационаре, реабилитационная помощь представляется комплексом мероприятий, именуемых как восстановительные, которые проводятся в других медицинских структурах.
Восстановительная медицина рассматривает реабилитацию как помощь, оказываемую индивидууму по восстановлению здоровья на уровне нарушенных функций организма. Однако личностные и социальные составляющие здоровья тоже могут ограничивать жизнедеятельность пациента, что находит отражение в принятой Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья [3].
При всей сложности восстановления физического здоровья, устранения функциональных нарушений со стороны органов и систем все же следует признать, что положительный результат медицинской реабилитации при современном состоянии медицинской науки у большинства больных вполне достижим. Располагая развитой инфраструктурой, исторически сложившаяся система здравоохранения обеспечивает возможность клинического выздоровления пациента, в то же время она не может решить социальные проблемы, устранить социальные барьеры, препятствующие больным и инвалидам интегрироваться в современное общество.
Интеграция инвалидов — задача более сложная и не всегда может быть достигнута только лечением, обеспечением функционального выздоровления, достижением физического благополучия. Большинство больных, выписывающихся из стационара с ХВН, нуждаются в многоуровневой реабилитации, основанной на признании концепции здоровья как социального феномена [6].
Ограничения жизнедеятельности как интегральный показатель функционирования имеют комплексный разноплановый характер и могут быть обусловлены не самим нарушением или отсутствием здоровья, а так называемыми доменами, связанными со здоровьем, которые приводят к дисгармонии индивидуума с окружающей средой вследствие агрессивности социального окружения и множества других причин. Более того, социальное окружение может нивелировать влияние самого факта нарушения здоровья на возможность адекватного функционирования в среде обитания. Нарушение здоровья в этом случае становится лишь одним из элементов комплексного влияния, ограничивающего жизнедеятельность, к которым присоединяются барьеры психологического, экономического, социального и другого характера.
Функционирование и ограничение жизнедеятельности рассматриваются как взаимодействующие и развивающиеся процессы, которые постоянно меняются, не имеют статической формы. Динамичность процесса формирования "статуса функционирования" или "статуса ограничения жизнедеятельности" не позволяет рассматривать их в застывшем состоянии или смоделировать, что создает трудности при ведомственном подходе и не способствует созданию концептуальных положений оказания реабилитационной помощи.
Социальные барьеры становятся фактором, препятствующим реализации жизненных возможностей, социальный аспект здоровья и его восстановления и реабилитации приобретает в этом случае особую значимость и требует изменения среды обитания, приспособления ее к потребностям человека. Необходимо интегративное понимание здоровья как социального феномена, что даст возможность описать и изучать различные аспекты этих процессов и наметить мероприятия по восстановлению утраченных способностей.
Таким образом, медико-социальная реабилитация лиц с ограничением жизнедеятельности вследствие венозной патологии, основанная на учете стадии заболевания и наличия трофических нарушений, которые в большей степени обусловливают тяжесть социальных последствий для пациента, направленная на восстановление способности пациента к адекватному функционированию в обществе, должна обеспечить ему возможность вести самостоятельный образ жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы экспертно-реабилитационной диагностики / Андреева О. С., Лаврова Д. И., Пузин С. Н. и др. — М., 2000.
2. Богачев В. Ю. // Флеболимфология. — 2003. — № 20. — С. 2-7.
3. Какорина Е. П., Юнусов Ф. А., Мармило А. П. // Материалы Международной науч.-практ. конф. "Правовые и социально-экономические аспекты медико-социальной и профессиональной реабилитации. — М., 2003. — С. 10—16.
4. Лукьянова И. Е. Веносохраняющие операции в лечении начальных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998.
5. Омаров М. А., Пузин С. П., Ковшарь Ю. А. // Мед. соц. эксперт, и реабил. — 2005. — № 1. — С. 9—11.
6. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы / Осадчих А. И., Пузин С. Н., Лаврова Д. И. и др. — М., 2002.
7. Пузин С. И., Осадных А. И., Епихина Т. П. Медико-соци-альная экспертиза и реабилитация инвалидов при болезнях сосудов нижних конечностей. — М., 2003.
8. Сигида Е. А. Медицинская реабилитация больных с тром-ботическими заболеваниями венозных сосудов нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988.
9. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева. — М., 2001.
10. Colerlge Smith Ph. // Angiology. - 2003. - Vol. 54, Suppl. 1. - P. 45-50.
11. Jamien F. // Angiology. - 2003. - Vol.54, Suppl. 1. -P. 19-31.
12. Pistorius M. // Angiology. - 2003. - Vol. 54, Suppl. 1. -P. 5-12.
13. Sansilivestri-Morel P., Rupin A., Badier-Commender C. et al. // Angiology. - 2003. - Vol. 54, Suppl. 1. - P. 13-18.
| | |
| |
