| astra71 | Дата: Четверг, 03.01.2013, 16:46 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| © О. А. Кухта, В. Ф. Моржов, Е. В. Моржова
ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ЭКСПЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ДОРСОПАТИЙ
ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Федерального медико-биологического агентства Минздравсоцразвития, Москва
В статье представлена методика функциональной компьютерной томографии, позволяющая выявлять характер и генез изменений двигательного стереотипа шейного и поясничного отделов позвоночника у пациентов с различными видами дорсопатий. Исходя из полученных данных функциональной компьютерной томографии, предложен современный комплексный подход в диагностике и реабилитации данной группы больных.
Ключевые слова: дорсопатии, функциональная компьютерная томография, гипермобильность и нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, метод искусственной коррекции движений.
Среди многих поражений позвоночника дорсопатии занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности [8]. В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды дорсопатиями страдают до 80% жителей земного шара.
По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38% населения страдают болями в спине [3]. Статистические исследования, проведенные в России и за рубежом, показывают, что патология только пояснично-крестцового отдела позвоночника имеет большое распространение и составляет до 30% заболеваемости опорно-двигательного аппарата. По данным зарубежных авторов, дорсопатиями в промышленно развитых государствах болеют до 60% населения. В США дегенеративные изменения межпозвоночных дисков ежегодно диагностируются у 5,7 млн людей, при этом наибольшие изменения выявляются улиц в возрасте от 45 до 64 лет [13, 15].
Проблема инвалидности вследствие дорсопатии имеет огромное социально-экономическое значение, поскольку касается состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ за период 1994—2003 гг. удельный вес инвалидов молодого возраста был наибольшим — 46,4—55,5%, удельный вес инвалидов среднего возраста варьировал в пределах 30—37,1% [10]. В Москве ежегодно инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы становятся 4,8 тыс. человек [1].
Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000—2010 гг. начавшегося столетия декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000—2010). Согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра, под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
В МКБ- 10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани". Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвоночных дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы [11].
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов: межпозвоночный диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга возможны очаговые неврологические синдромы. Раздел классификации "Деформирующие дорсопатии" содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии и грыжи, спондилолистезом или подвывихами в суставах между I и II шейными позвонками. Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается клинически и данными лучевой диагностики.
При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебробазилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями.
При ишемически-компрессионной миелопатии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. В разделе "Другие дорсопатии" МКБ-10 представлены дегенерации межпозвоночных дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом [11].
По мнению ряда авторов, под термином "остеохондроз позвоночника" понимают первичный дегенеративный процесс в межпозвоночных дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника [4]. Другие исследователи рассматривают остеохондроз как процесс, протекающий в целом позвоночно-двигательном сегменте вследствие его чрезмерной подвижности, слабости связочного аппарата и мышц и в конечном счете приводящий к дегенерации межпозвоночного диска [12].
С целью выявления характера и генеза изменений двигательного стереотипа шейного и поясничного отделов позвоночника у пациентов с различными видами дорсопатий нами было проведено обследование 63 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, из них с дорсопатией шейного отдела — 32 человека, с дорсопатией пояснично-крестцового отдела — 31.
Клинически у больных с патологией шейного отдела позвоночника наблюдались явления вертебробазилярной недостаточности, вегетососудистой дистонии, синкопальные состояния при резких поворотах головы, а также при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника, нарушение ликвородинамики.
У пациентов с изменениями в поясничном отделе позвоночника имелись следующие клинические проявления: боли в спине различной степени выраженности, нарушение чувствительности в соответствующем корешку дерматоме, ограничение объема движений в поясничном отделе, положительные корешковые симптомы натяжения. Во всех случаях отмечались признаки астенического состояния различной степени выраженности.
Всем пациентам для выявления функциональных и структурных изменений соответствующего отдела позвоночника, а также для определения тактики дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Компьютерная томография проводилась в нейтральном положении позвоночно-двигательного сегмента, а также в положении максимального сгибания и разгибания [9].
В связи с тем что компьютерная томография связана с лучевой нагрузкой на пациента, при выполнении функциональных исследований сканировались только те уровни, где фиксировались признаки нестабильности и наибольших структурных изменений. В ходе проведения функциональной МСКТ оценивались следующие параметры: наличие или отсутствие нарушения статики, ее характер; диаметр позвоночного канала при нейтральном положении, а также в положении максимального сгибания и разгибания в позвоночно-двига- тельном сегменте; наличие и размер выбухании межпозвоночных дисков, увеличение или уменьшение площади дорсальных протрузий или грыж дисков при функциональных исследованиях.
В результате исследований не выявлено корреляции между выраженностью клинических проявлений и размером грыжевого выпячивания; также не отмечалось увеличения площади грыжевого выбухания и вследствие этого стеноза спинномозгового канала только в положении максимального разгибания в позвоночно-двигательном сегменте, что отмечено зарубежными авторами [14]. По данным нашего исследования, увеличение площади грыжевого выбухания фиксировалось как при максимальном сгибании, так и при максимальном разгибании в равной степени (рис. 1, см. на 3-й полосе обложки).
В процессе обследования выявлены симптомы функциональной гипермобильности, а также признаки стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (блока) в связи с органическими структурными изменениями. В 96% случаев при наличии блока отмечались гипермобильность и нестабильность в близлежащих сегментах позвоночника, визуально проявляющиеся смещением позвонков относительно друг друга при умеренно выраженных или минимальных дегенеративно-дистрофических изменениях самого межпозвоночного диска (рис. 2, см. на 3-й полосе обложки).
Наличие функциональной гипермобильности является прогностическим признаком прогрессирования заболевания. Таким образом, функциональные исследования позвоночника, в частности МСКТ, имеют первостепенное значение в диагностике различных видов дорсопатий. Результаты использования предлагаемой методики показывают ценность полученных данных, требующих дальнейшего анализа и практического применения.
В связи с этим функциональная МСКТ является важной составляющей обследования больных с дорсопатиями.
Купирование болей и введение препаратов, направленных на улучшение кровообращения и стимуляцию репаративных процессов, не приводят к возникновению стойкой ремиссии. Эффект лечения, как правило, нестойкий, кратковременный. Для успешного лечения необходима стабилизация позвоночника за счет укрепления мышечных групп, участвующих в его функции и, следовательно, в создании условий для уменьшения статической и динамической нагрузки на позвоночник, которая является основным патогенетическим звеном в лечении остеохондроза [12].
Принципиально новым направлением медицинской реабилитации больных с двигательными нарушениями является метод искусственной коррекции движений (ИКД) посредством функциональной электрической стимуляции мышц при ходьбе, разработанный и широко внедренный в работу ФГУ "ФБМСЭ" [5].
Сущность этого направления заключается в том, что электростимуляция используется как метод восстановления уже не отдельного органа, а целостного двигательного акта, способствующий улучшению функциональных свойств мышц, коррекции неправильно выполняемых движений и выработке более правильного локомоторного стереотипа. Одним из видов функциональной электрической стимуляции является метод ИКД посредством многоканальной стимуляции мышц в определенные фазы двигательного акта [2].
ИКД посредством применения электрической стимуляции мышц спины и нижних конечностей является одним из перспективных методов восстановительного лечения больных с грыжами межпозвоночных дисков. Создание мышечного корсета и нормализация работы мышц шеи, туловища и нижних конечностей являются основным компенсаторным механизмом, позволяющим стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент, разгрузить пораженный диск, создать условия для возникновения стойкой ремиссии [6].
На начальном этапе медицинской реабилитации в комплексе с рациональным обезболиванием применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. Ортезы в виде головодержателей, корсетов и поясов широко применяют в комплексном лечении больных с поясничным остеохондрозом, они помогают фиксировать и разгрузить пораженный отдел позвоночника. Однако применение фиксирующе-разгружающих корсетов ограничено в связи с развивающейся гипотрофией мышц [7].
Совместное применение ИКД в комплексе с ортезированием наиболее целесообразно. Ортез разгружает и фиксирует позвоночник, но уменьшает и ослабляет работу мышц позвоночника, тогда как ИКД способствует усилению их функции, ликвидируя симптомы нестабильности, убедительно выявляемой с помощью метода функциональной КТ.
Таким образом, своевременная и качественная диагностика в сочетании с комплексным подходом в лечении и реабилитации позволяет повысить качество жизни пациентов, а также снизить уровень и степень инвалидизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быков Д. В. Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве за 2000—2003 гг. // Мед.-соц. эксперт. и реабил. — 2005. — № 3. — С. 40—43.
2. Витензон А. С., Зарезанков В. Г. Системы коррекции движений при ходьбе посредством электрической стимуляции мышц // Протезирование и протезостроение: Сборник науч. трудов ЦНИИПП. - М., 1983. - Вып. 65. — С. 11—22.
3. Гареев Д. А., Гареев Р. А. Оценка ограничений способности к передвижению у пациентов с нарушениями двигательных функций конечностей, обусловленных остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника // Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации на рубеже XXI века: Материалы науч.-практ. конф. — М., 2000. - С. 93-95.
4. Зайдман А. М., Цивян Я. Л., Лазарев В. А. и др. Гистопатология соединительно-тканных структур диска при межпозвонковом остеохондрозе // Физиология и патология соединительной ткани. Тезисы докладов 5-й Всесоюзной конф. - Новосибирск, 1980. — Т. 1. — С. 140-141.
5. Моржов В. Ф. Клинико-биомеханическое и физиологическое обоснование искусственной коррекции движений у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998.
6. Моржов В. Ф., Скоблин А. А. Восстановительное лечение больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и его результаты // Протезирование и протезостроение: Сборник науч. трудов. — М., 2000. — Вып. 95. - С. 13-26.
7. Попеляиский Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руководство для врачей и студентов. — Йошкар- Ола, 1983. - Ч. 1. - С. 372.
8. Пузин С. Н., Гришина Л. П., Жигульцов И. Э. и др. — Особенности первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве за 1996—2000 гг. Мед.-соц. эксперт, и реабил. — 2002. - № I. - С. 20-23.
9. Пузин С. Н., Кухта О. А., Сураева В. А. и др. Позиционная мультиспиральная КТ — ангиография в экспертной оценке состояния позвоночных артерий у больных с дорсопа- тией шейного отдела позвоночника и с синдромом недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе. Государственная регистрация в "Национальном информационном фонде неопубликованных документов" разработки, предъявленной в ОФАП. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 11786 от 17.11.2008 года, № государственной регистрации 50200802275.
10. Скоблин А. А. Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации // Мед.-соц. эксперт. и реабил. - 2004. - № 4. — С. 37-40.
11. Федин А. И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. - 2002. - № 2. - С. 2-8.
12. Хвисюк Н. И., Чикунова А. С., Заввля М. И. Патогенетические аспекты клиники и лечения остеохондроза позвоночника // Остеохондроз позвоночника: Материалы совет- ско-американского симпозиума. — М., 1992. — С. 3—9.
13. Andersson G. В. Epidemiological features of chronic low-back pain // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 581-585.
14. Chi-Jen Chen, Hui-Ling Hsu et al. Cervical degenerative disease at Elexion-extension MR imaging: Prediction criteria // Radiology. - 2003. - Vol. 227. - P. 136-142.
15. Modic M. Т., Ross J. S. Lumbar degenerative disk disease // Radiology. - 2007. - Vol. 245. - P. 43-61.
| | |
| |
