| astra71 | Дата: Четверг, 03.01.2013, 16:17 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| © Ю. Д. Криворучко
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СОВЕРШИВШИХ ПРОТИВОПРАВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского", Москва
В статье сообщается о существующей комплексной экспертной (судебно-психиатрической и медико-социальной) оценке состояния психически больных, совершивших общественно опасные действия и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. Делается акцент на несогласованности этих оценок в связи с новыми нормативными документами в медико-социальной экспертизе и устаревшими подходами в судебно-психиат- рической экспертизе при определении групп инвалидности в период пребывания больных на принудительном лечении.
Ключевые слова: психические болезни, противоправные действия, судебно-психиатрическая экспертиза, принудительное лечение, медико-социальная экспертиза.
Тяжесть психических расстройств среди населения, несмотря на широкий арсенал психотропных средств, используемых для лечения больных, не утрачивает актуальности. Об этом свидетельствует распространенность инвалидности вследствие психических заболеваний. Установлено, что в структуре общего контингента инвалидов трудоспособного возраста в Российской Федерации с 1997 по 2005 г. инвалиды вследствие психических расстройств занимали второе ранговое место. Удельный вес их в среднем равен 13% [3].
Количество общественно опасных действий, совершенных психически больными в пределах одного из регионов ЦФО РФ, в последние годы возросло в 2,5 раза [4].
Число лиц, страдающих психическими расстройствами, среди совершивших общественно опасные действия и прошедших судебно-психиатрическую экспертизу за 10-летний период (с 1997 по 2007 г.) возросло на 20,4% и в 2007 г. составило 9,6 на 100 привлеченных к уголовной ответственности, т. е. каждый десятый. По данным судебно-психиатрической экспертизы, лица с психическими расстройствами в целом по РФ составили 66,2% от общего числа проходивших судебно-психиатрическую экспертизу [7].
Большая часть правонарушений, совершаемых психически больными, относятся к числу опасных, сопряженных с угрозой жизни окружающих.
В отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших противоправные действия, должны осуществляться два вида экспертиз: судебно-психиатрическая и медико-социальная.
Первая — судебно-психиатрическая экспертиза — проводится в соответствии со ст. 14 Федерального закона (ФЗ) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [10], а также в соответствии со ст. 19 ФЗ "О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" [2] на основании "Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений" и в порядке, предусмотренном Уголовно-процессуальным и Гражданским процессуальным кодексами РФ [11].
В указанных выше законодательных документах дается разъяснение, что основаниями для производства судебно-психиатрической экспертизы является постановление или определение суда, судьи, дознавателя, следователя, прокурора о назначении экспертизы. Чаще всего судебно-психиатрическая экспертиза назначается при возникновении у дознавателя, следователя, прокурора или суда сомнений в психической полноценности и вменяемости лица, привлекаемого к уголовной ответственности.
При проведении экспертизы в связи с возникновением сомнений по поводу вменяемости обвиняемого или подозреваемого или наличия у них психического расстройства ко времени производства по делу эксперты-психиатры дают заключения и рекомендации относительно нуждаемости испытуемого в применении к нему принудительных мер медицинского характера. Из числа признанных невменяемыми в 2007 г. 96,7% было рекомендовано принудительное лечение в различных психиатрических учреждениях [7].
Как следует из ч. 4 ст. 11 и ч. 1 и 2 ст. 13 ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленном Уголовным и Уголовно-процес- суальным кодексами РФ, и при назначении принудительных мер медицинского характера лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством [12].
Основания, цели и виды принудительных мер медицинского характера предусмотрены ст. 97—99 Уголовного кодекса РФ [10].
Принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, совершившим общественно опасные деяния в состоянии невменяемости, а также к лицам, совершившим преступления, но затем заболевшим психическим расстройством во время предварительного следствия, судебного разбирательства или отбывания наказания в исправительном учреждении.
В соответствии со ст. 99—101 Уголовного кодекса РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены в виде принудительного наблюдения и лечения у психиатра и в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре (общем, специализированном и специализированном с интенсивным наблюдением). Для определения вида принудительного лечения или типа стационара учитываются: характер общественно опасного деяния для лица, совершившего его в состоянии невменяемости, или степень опасности преступления для лица, заболевшего психическим расстройством после его совершения, а также наличие общественной опасности, которую представляет больной по состоянию своего психического здоровья [1].
В дальнейшем на этапе применения принудительных мер медицинского характера продление изменения и прекращение принудительного лечения лиц с психическими расстройствами, совершивших правонарушения, производится судом на основании заключения комиссии врачей-психиатров [9].
Заключение об освидетельствовании комиссией врачей-психиатров (медицинское заключение) является документом, предусмотренным Уголовным (ст. 102) и Уголовно-процессуальным (ст. 445) кодексами РФ.
Этот вопрос нашел широкое освещение и разъяснение в Комментариях к Закону [11], в пункте 19 этого документа в Комментариях к ст. 13 закона прописано, что все больные, находящиеся на принудительном лечении, должны каждые 6 мес подвергаться освидетельствованию врачебной комиссией, персональный состав которой по представлению главного врача больницы утверждается органами здравоохранения по подчиненности больницы, для определения их психического состояния и возможности постановки перед судом вопроса об изменении или отмене принудительной меры медицинского характера. В соответствии с нормативным документом освидетельствование больного может быть произведено в любое время до истечения 6 мес, если состояние больного изменилось.
Рекомендации, содержащиеся в заключении врачей-психиатров, не имеют заранее установленной силы, и только в случае согласия суда с заключением врачей и вынесением им соответствующего решения о продлении, изменении или прекращении принудительного лечения указанные рекомендации могут быть реализованы.
В связи с разъяснениями, изменениями в Комментариях к Закону становится ясной позиция в отношении судебно-психиатрической экспертизы. Сложнее обстоит дело с медико-социальной экспертизой.
Все лица, направленные судом на принудительное лечение, при наличии стойкой утраты трудоспособности представляются учреждениями, осуществляющими принудительное лечение, во врачебно-трудовые (медико-социальные) экспертные комиссии для освидетельствования в установленном порядке с учетом фактической нетрудоспособности больного на весь период стационарного принудительного лечения.
Иными словами, при коротких сроках принудительного лечения больной имеет право на оплачиваемый больничный лист (листок временной нетрудоспособности), во всех остальных случаях ему должна быть определена II или I группа инвалидности, поскольку лицо, признанное инвалидами III группы, является лишь ограниченно трудоспособным [3].
Выплата пенсий в период принудительного лечения производится в порядке, установленном действующим законодательством.
При всей полноте разработанности вопроса о признании лица инвалидом, при существующем порядке вынесения экспертных решений в отношении граждан, имеющих отклонения в состоянии здоровья, возникает ряд проблем при освидетельствовании лиц, совершивших правонарушение и находящихся на принудительном лечении. Это тем более сложно для лиц с психическими расстройствами.
В законодательном документе [6] (ст. 13 п. 2) прописано: "Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными ст. 37 настоящего закона. Они признаются нетрудоспособными за весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях".
Следовательно, во время пребывания лиц с психическими расстройствами в психиатрическом учреждении возникает вопрос о проведении медико-социальной экспертизы с целью признания их инвалидами. На основании законодательного документа (ФЗ) [2] и нормативного акта [8] медико-социальная экспертиза — это определение в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Возникает ситуация необходимости комплексной экспертной оценки: судебно-психиатрической с целью решения вопроса о невменяемости лица с психическими расстройствами, совершившего общественно опасное деяние, и медико-социальной с целью выяснения степени тяжести нарушений психических функций и ограничений жизнедеятельности.
Создается впечатление, что при всей обоснованности (в Законе и Комментариях к Закону) судебно-психиатрической экспертизы и вынесения решения о применении к больному мер принудительного характера проведение медико-социальной (в старой терминологии врачебно-трудовой) экспертизы прописано формально-декларативно: "...признается нетрудоспособным", каких-либо разъяснений в Комментариях к Закону в отношении медико-социальной экспертизы нет.
Практика признания лица инвалидом с 2006 г. основывается на нормативном документе, согласно которому условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
При этом уточняется, что наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
При сопоставлении положения (ст. 13) ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Постановлении Правительства РФ от 20.02.06 № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" правомерно встает вопрос, всегда ли при признании инвалидом лица с психическими расстройствами, находящегося на принудительном лечении, имеются все указанные условия.
В связи с тем что Федеральный закон [12] принят в 1992г., Комментарии к Закону [6] опубликованы в 1993г., а Постановление Правительства [5] принято в 2006 г., выявляется ряд несогласованностей.
Во-первых, в ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании" имеется общая формулировка: "...они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания". Вместе с тем если принять во внимание, что в соответствии с Комментариями к Закону возможно освидетельствование в связи с изменением состояния больного, то встает вопрос, почему не может идти речь о переосвидетельствовании (также в связи с изменениями состояния) и об изменении группы инвалидности с точки зрения медико-социальной экспертизы [13].
Ситуация с освидетельствованием психически больных, находящихся на принудительном лечении, усугубляется еще одним обстоятельством: 10.10.06 в связи с обращением в Департамент развития социальной защиты Министерства здравоохранения РФ руководителя ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по республике Коми", о тактике по освидетельствованию лиц, в отношении которых по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера, всем руководителям федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы направлено разъяснение № 10-10.09-90902 за подписью заместителя директора Департамента развития социальной защиты А. М. Панова.
В нем, в частности, прописано, что "...освидетельствование указанной категории лиц проводится" в общем порядке, предусмотренном Правилами признания лица инвалидом, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20.02.06 № 95, и Классификационными критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.08.05 № 535.
Этот документ, хотя и не является собственно нормативным актом, дал основание экспертам не признавать всех психически больных, находящихся на принудительном лечении, нетрудоспособными, что находится в противоречии с положениями ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ст. 13).
Таким образом, в связи с указанными положениями должны быть пересмотрены отдельные статьи ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ст. 13) и Комментарии к Закону. В соответствии с новой концепцией инвалидности и опорой при освидетельствовании больных на ограничение жизнедеятельности необходима иная тактика по отношению к психически больным, находящимся на принудительном лечении, в области медико-социальной экспертизы. При формулировке оснований для признания гражданина инвалидом, даже в условиях принудительного лечения, необходимо соблюдать все три условия, учитывать возможность и необходимость пересмотра группы инвалидности на основании изменения психического состояния больного.
Выявленные обстоятельства подтверждают необходимость комплексного подхода к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизе лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия и находящихся на принудительном лечении, который лежит в основе решения вопроса о судьбе больных и инвалидов.
При всей общности экспертных оценок состояния больных они имеют и существенные особенности, которые выявляются на различных этапах ведения больного — инвалида. Вопрос требует тщательной разработки и научного обоснования. К этому побуждает ряд обстоятельств:
— новая концепция инвалидности, согласно которой расширяется сфера жизнедеятельности и ее ограничения для установления инвалидности, которые не учтены в ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании";
— новый нормативный документ "О порядке и условиях признания гражданина инвалидом", которые, возможно, не всегда соблюдаются в условиях принудительного лечения.
— постатейные Комментарии к Закону нуждаются в редакции с учетом современной ситуации в области медико-социальной экспертизы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Временная инструкция о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера, в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно-опасные деяния: Приложение 18 к Приказу Минздрава СССР № 225 от 21 марта 1988 года, согласовано с Верховным советом СССР, прокуратурой СССР, Министерством юстиции и МВД СССР. — М., 1988.
2. Комментарий к Федеральному закону "О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". - М., 2002.
3. Лунев В. П. Социально-гигиенические основы трудоспособного населения в Российской Федерации и научное обоснование развития комплексной медико-социальной реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2007.
4. Некрасов М. А. Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2008.
5. О порядке и условиях признания лица инвалидом: Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февр. 2006 г., № 95. - М., 2006.
6. О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании: Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С. В. Бородина, В. П. Котова. — М., 1993.
7. Основные показатели судебно-психиатрической экспертной службы в Российской Федерации: Аналитический обзор / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М., 2008.
8. Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы. Утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 авг. 1996 г., № 965. - М., 1996.
9. Порядок составления заключения о психиатрическом освидетельствовании лица, находящегося на принудительном лечении: Метод, рекомендации. — М., 2008.
10. Уголовный кодекс Российской Федерации. — М., 2004.
11. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (по состоянию на 01.09.2002 г.). - СПб., 2002.
12. Федеральный закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". — 4-е изд. — М., 2008.
13. Федеральный закон "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" — 1995, № 181 (с изменениями и дополнениями ФЗ от 22.08.2004, № 122). - М., 1995.
| | |
| |
